肾癌

第一节肾癌 肾癌又称肾细胞癌。本病起源于肾小管上皮细胞，可发生在肾实质的任何部位，但以上 下极为多见，少数侵及全肾。肾癌占所有恶性肿瘤的1%~3%，据有关资料显示，每年10 万人群中有3.5人发病，近年来，肾癌的发病率和死亡率均呈逐渐上升趋势。肾癌发病率城 市高于农村，男性高于女性，男女之比约为（2~3）：1。肾癌发病有家族倾向，发病年龄 大名在40岁以上高发年龄为50~70岁。其临床特点为血尿、腰痛、上腹部肿块三大主 定。其常见病的类型有透明细胞癌、颗粒细胞癌及未分化癌，其中透明细胞癌最为常见，颗 粒细胞癌恶性程度较高，未分化癌则恶性程度更高，但少见。肾癌是最常见的自然消退的肿 瘤之一，肾癌的自然病程变化莫测，难以预料。其预后有显著的个体差异，有的病例很快死 亡，但多数发展缓慢，一般均能超过1年。由于肾脏血运丰富，易通过血液转移，故预后大 多不良。多数肾癌患者明确诊断时已为中晚期，有统计表明在就诊后半年内死亡达80%。 经过手术切除后的5年生存率为45%，原发局限性肿瘤为70%，已有广泛转移的很少能存 活5年以上。 【文献概述】 本病属中医学“尿血”、“腰痛”、“肾积”、“癥积”等疾病范畴。中医指的“肾岩”并 非西医所指肾癌，而是指阴茎癌，临床应注意区分。中医学对肾癌的认识源远流长。自 《黄帝内经》首次记载与本病有关的症状后，历代医家从不同的侧面对本病的认识和治疗作 了许多探索和补充，逐步形成了一套较完整的辨证体系。《素问》记载：“胞移热于膀胱， 则隆溺血”：“少阴……涩则病积溲血”；“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。《金匮要 略》日：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”；“肾着之病腰以下冷痛，腰重如带五千 钱”。《诸病源候论》指出：“血淋者，是热淋之甚者，则尿血，谓之血淋。”《医学人门》 曰：“溺血乃心移热于小肠。”《类证治裁》指出：“痛属火甚，不痛属虚。”《丹溪心法》记 载，“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积。”奠定了对腰痛辨证的基础。明代张景岳 认为：“腰痛之虚十居八九。”强调肾虚在腰痛中的发病作用。《证治汇补·腰痛》在治疗腰 痛方面指出：“惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜 疏邪滞，理经遂，久痛宜补真元，养血气。”其治疗原则至今在临床上仍有指导意义。】 【病因病机】 中医学认为，本病多因肾气亏虚，外受湿热邪毒，入里蓄毒，蕴结于水道所致。外感湿 热之邪入里，或过食肥甘厚味、嗜酒损伤脾胃，脾失健运，湿浊内生，湿毒火热，下注膀 胱，烁灼经络，络脉受损，出现尿血而发病；或素禀肾虚，年老肾精亏虚，气化不利，水湿 不行，瘀积成毒，滞留腰部而成癌肿；《证治准绳》日：“大抵诸腰痛，皆起肾痛。”或脾肾 虚寒，脾虚不运，湿浊内生，寒湿阻遏，久而成块。肾气不足，不能摄血，血尿日久，致使 气血双亏，脏腑功能失调。 总之，肾癌病位在肾，尿血、腰痛为主症，肾虚是发病的关键所在，而又与脾、肝关系 密切，本病的主要病机为内有肾虚毒蕴，肝肾阴虚，气血双亏；外有湿热蕴困，邪凝毒聚日 久成积所致。治疗以扶正攻邪为主，兼顾他腑他脏，始终注重保护正气，攻伐不宜太过，以 免伤正。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断要点 1.临床表现肾脏由于位置隐蔽，肾癌早期症状常不明显。一般认为，无痛性血尿、 腰痛、腰部或上腹部肿块被认为是肾癌的三大主症。早期肾癌多以无痛性血尿为主，一旦发 生疼痛则多属晚期，疼痛以腰部钝痛为多见，若有血块或肿瘤组织阻塞输尿管时，则引起肾 绞痛。肾癌晚期的病人可表现为贫血、乏力、发热、消瘦等症状，以及骨痛、自发性骨折、 肺部转移等。 （1）肾癌的主症 血尿：初为间歇性全程血尿，每次发作持续时间不定，以后间隔逐渐缩短。出血时常见 碎血块如茶叶渣，少见条状血块，偶见较大血块。肉眼血尿常说明癌瘤已侵犯肾盏或肾盂， 或肿瘤压迫使肾盂过度充血而引起血尿。 腰痛：主要表现为持续性肾区痛，若癌瘤侵犯肾周围组织，疼痛加重，在深呼吸或脊柱 运动时更明显。如伴有血块，可出现肾绞痛。 肿块：临床上肿块较大时方能触知，较小时易误认为正常肾脏。肿物多较硬，表面不平 滑，可在较短时间出现肿物固定。 （2）肾癌的兼症（肾外表现）：主要为全身毒性症状和内分泌紊乱症状。 发热：肾癌的发热呈持续性低热或弛张热，有的患者此症为最突出或唯一的表现。多数 学者认为发热与癌组织的致热原有关。肾癌手术后，体温应该恢复正常，否则说明肿瘤未切 争或已有转移。中年以上有原因不明的发热，应做相应检查，以排除肾癌的可能性。 贫血：约有30%的病人为正常细胞性贫血，可因失血引起，也可能与肾癌毒素或大量 肾组织破坏抑制了造血有关。 高血压：10%~15%的肾癌患者有血压升高。 转移症状：以转移症状为初发表现者约占4%，初诊者中约20%已有转移症状。多数表 现为偏瘫，坐骨神经痛，背痛，颈部淋巴结转移，体表软组织转移或肺转移等。 内分泌失调：肾痛时前列腺素、肾素和红细胞生成素高于正常水平，还可释放甲状旁腺 素、胰高血糖素、人绒毛膜促性腺激素。肾癌尚可产生其他生物活性物质而引发一些病症， 如促肾上腺皮质激素增多可导致柯兴综合征；泌乳素增多可发生溢乳；胰岛素增多可造成低 血糖；促性腺激素增多可造成男子乳房过度发育、性欲减退、多毛症、女子闭经等。这些症 状在肾癌术后应消失，否则预后不良。 （1）B超检查：目前本病约有1/3~2/3是无症状体检偶然发现，以B超发现最多，B 超检查可发现直径1cm以上的肿瘤，表现为回声不均匀的低回声实质性占位病变，并可判 断肿瘤浸润程度和转移情况。 （2）腹部平片和泌尿系造影：均为常规检查。腹部平片可见肾脏轮廓增大或环状钙化。 尿路造影可见肾盂充盈缺损，肾小盏受压变曲、伸长或扭曲。新月状畸形最具特征性。 （3）CT和MRI检查：可发现1cm以上的肿物。肿瘤密度可准确确定，注入造影剂可增 强，亦可发现局部肿大淋巴结和静脉内癌栓以及下腔静脉受累情况。 （4)同位素检查：同位素闪烁扫描，可很好地显现肾的血管相，并扫描出肿物的热点 或冷区，但用处更多的是对有无骨转移的诊断。 3.细胞学诊断脱落细胞学检查：约18%~58%的患者尿中可发现癌细胞；B超引导 下肿瘤穿刺细胞学检查有诊断价值。 4.病理学诊断活检取得病灶、转移灶组织或手术切除病肾做病理学检查，证实为原 发性癌。肾癌分为诱明细胞癌、颗粒细胞癌、未分化癌等。其中透明细胞癌最为常见，颗粒 细胞癌生长活跃，其恶性程度较透明癌高，未分化癌较少见，其恶性程度更高。 二、鉴别诊断 血野全进步回式防：血 肾癌主要与其他非恶性肿瘤的血尿（如肾结核）、腰痛（如肾结石）及上腹部肿块（如 肾囊肿及肾错构瘤)等相鉴别。 1.肾结核肾结核引起的血尿多为终末血尿，一般在长期进行性加重的尿频之后才出 现血尿，尿量少，尿中有大量血细胞，并可找到结核杆菌。 2.肾结石肾结石可引起血尿，尤其是肾绞痛发作或体力劳动后，均可使血尿加重， 肾结石的血尿一般较轻，且常伴病侧疼痛。 3.肾囊肿肾囊肿触之为囊性肿块，无严重血尿。尿路造影呈实质性病变，尿路平 片囊壁呈蛋壳状或条纹样钙化，肾动脉造影病变为边界光滑的无血管区，周围血管呈弧 形移位，超声检查肾实质内有边界清晰、圆形无回声区，穿刺囊肿液做细胞学检查可明 确诊断。 4.肾错构瘤本病可有腰痛、肿块、血尿，但瘤体易破裂出血而突发严重血尿或休克， 通常仅有镜下血尿。尿路平片有规则低密度区，肾动脉造影肾实质可见葱皮样分层排列，其 B超检查表现为高度强回声，CT检查表现为低密度区，容易鉴别。 【辨证论治】 一、辨证要点 邪毒肿块结聚于肾则形成肾癌，属里证，局部为实，多为湿热瘀毒互结而成，临床中清 热除湿以及活血化瘀解毒应各有侧重；又全身属虚，以气血俱虚为主，故临证应祛邪不忘扶 正，尤重气血，调理脾肾。肾癌之脉弦滑数者多实，多见气滞血瘀，湿热毒邪较盛。其中舌 质红或暗红，苔黄或舌见瘀斑，脉弦滑或滑数者属实多虚少，而舌质淡红或淡暗胖大，有齿 印，苔白或无苔，脉细弱或沉细则多为虚多实少，提示病至中、晚期，预后不佳。肾癌之辨 证应时时顾及本虚，在祛邪时勿忘扶正。