软组织肉瘤

第四节 软组织肉瘤 软组织肿瘤是指凉发于间叶组织，如纤维组织、横纹肌、脂肪、滑膜、间皮、血管等的 瘤，分为良性、恶性及二者之间的中间性。软组织肿瘤种类繁多，命名复杂，其中软组织 瘤可命名者大约30余种，常见的几种发病率较高的软组织恶性肿瘤分为纤维肉瘤、滑膜 瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤和间皮瘤。软组织肉瘤可发生于任何年龄，可出 见于全身任何部位，但以肢体多见，其中下肢约占40%，躯干和腹膜后约占30%，上肢和 头颅各15%，另有极少数发生于内脏器官。软组织肉瘤较少见，发病率2/10万左右，仅占 成人恶性肿瘤的1%左右，发病高峰为20~50岁之间，男女比例约为3:2，在儿童期，软组 织肉瘤发病率仅次于白血病、脑肿瘤和淋巴瘤，居第4位。本病可能与外伤、家族遗传、化 学刺激、病毒、放射线等因素有关。在较常见的几种软组织肉瘤中大多数纤维肉瘤属低度恶 性，分化良好者很少发生血行转移，分化差、恶性度高的软组织肉瘤生长迅速，预后差。本 病常常呈浸润性或侵袭性生长，往往不易彻底切除，复发率较高。远处转移是软组织肉瘤的 另一个特点，以血行转移为主，转移部位是肺、骨、脑和肝脏等，肺是肢体肉瘤最常见转移 部位，也可通过淋巴系统转移。组织分化差者5年生存率约为32%，分化良好型和黏液型 复发和转移率低者，5年生存率可达75%~80%，对于某些恶性程度高或复发转移的患者， 给予中药等综合治疗，也可取得较好的疗效。 【文献概述】 软组织肉瘤属中医的“筋瘤”、“血瘤”、“肉瘤”、“气瘤”、“脂瘤”范畴。《内经》中 提到：“筋瘤由于筋屈不能伸，邪气居其间而不反。”汉代《景候传》曰：“左足有肉瘤，状 以龟。”唐代《备急千金要方》谓：“肉瘤勿疗，疗则杀人，慎之慎之。”已初步认识到肉瘤 为软组织的恶性肿瘤，根据当时的医疗条件，应谨慎选择治疗策略。两宋时期陈无择进一步 将其归纳为五瘿六瘤，并作了较为详细的描述：“坚硬不可移者，名石瘿；皮色不变者，名 日肉瘦；筋脉露结者，名日筋瘦；赤脉交结者，名日血瘦；随忧愁消长，名日气瘦……瘤则 有六，骨瘤、脂瘤、气瘤、肉瘤、脓瘤、血瘤。”此后历代医家对该病的认识又有不同程度 提高，对其病因病机、治疗进行了补充和发展。在治则上初起者宜行气活血；痰聚者宜行 化痰散结；色红坚硬者，宜补肾活血散坚；破溃者，以健脾为主，佐以化坚；筋瘤属肝， 治则为疏肝养血；肉瘤属脾，治则为健脾祛湿，化痰散结；血瘦属心，治则为益气养血，活 血祛瘀等。 病因病机】 软组织肉瘤的病因主要有内因和外因两个方面。内因多由于起居不当、饮食不节及七情 伤等，外因主要是风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪。内因或外因导致机体阴阳失衡、 运行失常、脏脐功能失调，从而导致经脉闭阻，邪毒蓄积，气滞血瘀痰凝，形成痰核、肿 块。《内经·九针论》曰：“四时八风之邪客于经络之中，为瘤病者也。”《灵枢》谓：“虚 邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著……邪气居其间而不发为筋瘤……肠瘤……昔 瘤。”中医学认为本病发病尤其与喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情内伤，五脏六腑功能失 调，气血阴阳失衡，经络气血运行失常密切相关。《丹溪心法》谓：“忧怒郁闭，蕴久积累， 脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核。”《外科正宗》认为：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积怒伤心， 所愿不得志者，致经络痞塞，聚结成核。” 本病初起多见气滞、痰凝、血瘀；正邪相搏，可郁而化热，或因热邪所致可呈现热毒蕴 结之象，甚则热邪伤阴出现津亏热结之征；邪客日久导致机体五脏六腑俱损、气血阴阳俱 虚，致使证候、舌、脉复杂多变。 软组织肉瘤的发生与痰有着密切关系，是其最主要的发病因素。张景岳曰：“无处不到而 化为痰者，凡五脏之伤，皆能致之。”《丹溪心法》云：“痰之为物，随气升降，无处不到。” “凡人身上、中、下有块者，多是痰。”这些特性与软组织肉瘤发无定处的特点比较吻合。 本病发病与脾、肺、心、肝、肾五脏俱相关。早期病位在脾与肺，晚期则肺、脾、心、 肾俱损。本病发病尤其与脾密切相关，《医学入门·卷五》认为：“郁结伤脾，肌肉消薄， 外邪搏而为肿曰肉瘤。”皆因脾主肌肉，脾主运化，既为气血生化之源，又为生痰之源，脾 的功能失调，痰湿内生，则发为肿块；“脾旺不易受邪”。李东垣指出：“治脾胃即所以安五 脏”，“善治病者，唯在调理脾胃”。因此在治疗本病时宜随时注重健脾气的法则和方药的 选用。 【辨证论治】 一、辨证要点 1.辨阴阳虚实诊疗时要注意机体的整体状态与肿瘤局部的变化，结合舌象、脉象综 合考虑，实证多体质壮实，语声洪亮，胃纳好，肿瘤局部或红肿坚实，或漫肿而坚实，或局 部溃烂、恶臭，出血鲜红或暗红，舌质红，苔黄或白腻，脉多滑或滑数；虚证多形体羸瘦， 语声低微，纳差，肿块局部枯槁无色，或局部皮肤菲薄，或皮肤淡暗无光泽，或肿块局部溃 烂，脓液清稀，出血色淡，舌质淡，脉细弱无力或细数。 2.辨病程软组织肉瘤恶性程度各异，要明辨起病的缓急及病程的长短。起病急，肿 块生长迅速，恶性程度较高，疾病常进展迅速，尚为实证时处方用药可相对峻猛，务求速 效；起病缓，肿块生长缓慢，恶性程度较低，疾病常进展缓慢，用药不可贪功，过于攻伐反 伤正气。 【中医临床特色】 软组织肉瘤发病率相对较低，命名复杂，病理类型繁多，发病部位多变，恶性程度么 异，临床表现、证候、舌象、脉象复杂多变。结合其特点中医临证主张辨证与辨病结合，而 不是单纯见瘤治瘤。单味中药的药理研究报道甚多，不同功效的中药均有涉及。经不同的学 者实验研究证实陈皮、当归、五爪龙、姜黄、莪术、茯苓、人参、黄芪、金钱草、猫爪草 蛇床子、柴胡、赤芍、半枝莲、板蓝根、猪苓、苦参、蛇六谷、臧红花、斑鳖等诸多中药有 明显的抑制肉瘤细胞增殖及诱导凋亡的药理作用。有研究证实中药生物碱(苦参碱、粉防 己碱、氧化苦参碱、盐酸小檗碱）可抑制小鼠肉瘤S18o细胞多药耐药相关蛋白的表达，增强 化疗药物的细胞毒性。还有研究证实中药多糖类（茯苓多糖、黄芪多糖）可诱导小鼠肉瘤 Siao细胞凋亡；中药复方研究更能体现中药处方用药的精髓。周岱翰等研究证实中药复方清 金得生片(西洋参，绞股蓝、麦冬、蟾酥、黄柏、山慈菇等)、加味小陷胸汤(黄连、姜半 夏、壁虎、三七、大黄、全瓜蒌、白花蛇舌草、人参、白术、薏苡仁等）、扶正抑瘤饮（黄 芪、白术、柴胡、三棱、莪术、三七、蒲公英、白花蛇舌草、仙鹤草、石上柏、甘草等）、 抵当汤（黄芪、半枝莲、水蛭等）等均能明显抑制小鼠肉瘤S18o细胞增殖；有人报道三棱猫 爪草汤（猫爪草30g，三棱20g，鳖甲20g，当归15g，龙骨20g）配合手术治疗一例巨大皮 肤纤维肉瘤，随访4年未见复发及转移。有人用四逆散合二陈汤治疗一例80高龄颈部网状 细胞肉瘤数月病灶消失。用莪竹三天汤（楠竹根50g，莪术8g，桃仁8g，重楼10g，枳实 10g，苏木10g，天葵子10g，当归尾6g，紫草6g，茜草6g，天冬15g，天花粉15g，血竭 3g)治疗多例软组织肉瘤患者，病灶明显缩小甚至消失。