前列腺癌

第四节前列腺癌 前列腺癌是指发生于前列腺腺体的恶性肿瘤，主要原发部位为后侧包膜下腺体即外腺部 分。此病在北美、西欧和澳洲常见，北欧各国占男性肿瘤发病率的第1位，在美国男性中仅 次于肺癌、而列第2位。在东欧、非洲和亚洲较低。其确切病因不清，一般认为与体内雄雌 性激素平衡紊乱有关，并与种族、遗传和年龄增长有关，且与饮食结构差异关系密切。研究 发现性功能强者发病率高，而睾丸切除者则很少发病。前列腺癌病人在我国过去比较少见， 约占男性肿瘤的0.3%~0.5%，近来病例有所增多。因前列腺癌是一种隐袭性疾病，有一 部分属隐匿性，尸检时才能发现，故本病的实际发病率可能更高些。其临床特点主要是小便 淋沥，排尿困难，前列腺硬结，会阴部疼痛。病理检查95%属腺癌，少数为鳞癌或移行上 皮癌。前列腺癌的自然病史是最独特的，它变化多端，因人而异，难以预料，不像其他器官 的恶性肿瘤那样都以险恶结果告终。大多数患者肿瘤可以潜伏很长时间，甚至终身不被发 现。早期前列腺癌经过正确治疗，可能获得治愈或30%~40%的15年生存率。晚期本病经 淋巴系统可转移到髂内、主动脉旁、纵隔和锁骨上淋巴结，亦可经血行转移到骨（如骨盆、 腰椎、股骨、肋骨等）、肺、肝、脑、肾上腺、胸膜、皮肤等，如发现时已有转移，其中位 生存期约为9个月。 【文献概述】 中医学因其有排尿困难及血尿等症状而归人“癃闭”、“血淋”范畴论治。在古代医学 文献中，虽无前列腺之脏腑，也无前列腺癌病名，但仍有类似记载。如《素问·气厥》： “胞热移于膀胱，则癃溺血。”《灵枢·九针论》有“四时八风之客于经络之中，为瘤病者 也”，又有“积之所生，得寒乃生，厥乃成积也”的记载。“癃闭”一名，首见于《内经》： “膀胱不利为癃，不约为遗溺”，“膀胱病，小便闭”。《灵枢·本输》说：“三焦……实则 闭，虚则为遗溺。”汉代张仲景在《金匮要略·消渴小便不利淋病》中对淋证的病状作了描 述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”王焘《外台秘要》载有治小便不通 及小便难的方剂约20首，并有“若脏中热病者，胞涩，小便不通……为胞屈僻，津液不通， 以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之，腹胀，津液大通，便愈。”这是最早用导 尿术治疗小便不通的记载。宋元时期朱丹溪《丹溪心法·小便不通》对其病因则有“小便 不通，有气虚、血虚、有痰、风闭、实热”的描述，并将探吐一法运用于临床，“譬之滴水 之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍，则下窍必利”。对于前列腺癌等恶性肿瘤的预 后，《景岳全书》有谓“小水不通，是为癃闭此最危最急证之一，不辨其所致之本，无怪其 名不治也。” 【内△柄】 饮食失宜，情志抑郁、外感湿热是前列腺癌的主要病因，而肾脏亏虚是发病的内在 一、饮食失宜 嗜食肥甘厚味、生冷辛辣之品，或喜烟酒，日久致湿热之邪内蕴，湿阻气血，热蕴成 毒，结于下焦，导致气化不利，小便不通，或小便滴沥难解而成病。若热邪结于膀胱，膀胱 血络受伤亦可见尿血。如《济生方》说：“或过餐五味、鱼腥、乳酪，强食生冷果菜……久 则积聚，结为癥痕。”说明平素饮食不节，损伤脾胃，从而产生食滞、痰浊、瘀血等病理改 变，是发生癌瘤的基础。 二、情志抑郁 暴怒急躁或长期抑郁，情志不舒，疏泄不及，致使三焦气化失常，尿路受阻；肝郁气滞 也可由气及血，气滞经脉，使血行不畅，经隧不利，脉络瘀阻，结于会阴而成病。《灵枢· 百病始生》日：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不 散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。” 三、外感湿热 下焦外感湿热，停留于精室，故结涩令小便不通。 四、脾肾两虚 房劳过度，肾脏阴阳俱损，或素体不足，久病体弱，脾肾两虚，运化濡养失司，瘀血败 精聚积下焦，结而致病。即张景岳所谓：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”《诸 病源候论·积聚病诸候》认为：“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之 气所为也。”《医宗必读》强调：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”所有这些说明癌 瘤的发生与人的正气强弱密切相关，前列腺癌亦如此。 本病多发于西方国家，在我国其发病率也不断上升，与饮食结构改变有关，但能否发病 则主要决定于正气，尤其是肾气的盛衰。故《景岳全书》有“脾肾不足及虚弱失调的人， 多有积聚之病”的记载。 前列腺癌病位在精室和肾，与脾、肝及膀胱气化关系密切，肾主水，主藏精，司气化， 主骨，开窍于耳及二阴，合膀胱，为先天之本。前列腺癌的病机是肾气亏虚，阴阳失调，湿 热痰浊气血瘀滞于会阴部而成，正所谓“诸淋者，由肾虚而膀胱热也”。 【辨证论治】 一、辨证要点 前列腺癌为全身虚损而局部邪实之证，多为本虚标实。虚以肾、肝、脾为主，实以湿 热、气滞、瘀血、痰毒为多。临证中应注意清热利湿，活血化瘀，散结解毒；又本多为虚， 故勿忘扶正，不宜一味攻伐，后期尤重肝脾肾三脏之调补，故大补气血以扶正抗邪。 【中医临床特色】 中医治疗前列腺癌的临床研究报道较少，南勋义等采用瘤体直接注射给药，取得一定疗 放。对一些失去手术机会的中晚期患者，用鸦胆子油乳前列腺体内局部直接注射治疗，每3 一次，每次两侧各注人10%鸦胆子油乳5ml，最少注射6次，多数注射30次左右，治疗 过程中均无不良反应。共治疗33例中晚期前列腺癌，其3年生存率可达78.8%，该方法疗 效满意，操作简单，价格适宜，易于推广，其作用机理尚待进一步研究。 张剑等认为临床上有一类不依赖雄激素生长的前列腺癌为“雄激素非依赖性前列腺 癌”，西医采用雌激素和抗雌激素药物及新一代抗雄激素药物及化疗等仍不能取得满意的疗 效。这是因为前列腺癌多为本虚标实之证，久病或行双侧睾丸切除术后，虽癌病得以控制， 但肾之精气骤减，天癸枯竭冲任二脉空虚，气血失和，阴阳失调。临床上多以潮热、汗出为 典型表现，中医多归之为肾元亏虚。治疗宜从补肾入手，调整阴阳，平和气血，可以补肾汤 为基本方，药取生熟地、山萸肉、茯苓、白芍各15g，女贞子、黄精、菟丝子、枸杞子、地 骨皮各12g，浮小麦30g，泽泻10g，甘草5g。