皮肤癌

第一节皮肤癌 皮肤癌是指皮肤表皮发生的恶性肿瘤，包括基底细胞癌、鳞状细胞癌、原位癌及少见的 件癌，如皮脂腺癌、汗腺癌等，其中以鳞状细胞癌和基底细胞癌最为常见。各类皮肤癌的 期表现多为红斑状皮损，伴有鳞片状脱屑或痂皮形成，仅凭肉眼观察难以区分组织学类 ，且易与牛皮癣等良性皮肤疾病相混淆，常需借助病理检查才能确诊。皮肤癌的发生与紫 线照射、电离辐射、化学致癌物质（如焦油、沥青）以及某些癌前期病变（如着色性干 皮病）有关。皮肤癌发病率各国差异很大，在白色人种中发病率较高，以澳大利亚南部地 区的皮肤癌发病率最高，达650/10万；而我国的发病率较低，主要为鳞癌，鳞癌与基底细 癌（简称基癌）的比例约为（5~10）：1。皮肤癌主要发生在老年人，国内资料以50~60 岁为发病高峰（30.1%~35.3%），其次为61~70岁（20.4%~28.0%），40岁以下较少 见。男性多于女性，好发于身体的暴露部位，大多数见于头颈部，此外，四肢、躯干皆可见 到。无论手术、放疗或其他治疗方法，对皮肤癌均有良好的疗效，治愈率为90%以上，但 对皮肤附件癌的治疗效果较差。 【文献概述】 皮肤癌属于中医学的“翻花疮”、“恶疮”、“赘瘤”等范畴。中医学认为皮肤为人之藩 ，易受外邪侵袭，发病不仅与外感六淫有关，亦与脏腑功能失调相关。肺主气，外合皮 t，肺气失调，则皮毛不润；肝藏血，调节血行，肝阴血不足，则皮肤血燥不荣；脾为后天 本，气血生化之源，若脾失健运，则气血生化乏源，肌肤失养，且脾虚易聚湿为痰，与外 互结为患。可见皮肤癌与肺、肝、脾之关系最为密切。 隋·巢元方《诸病源候论·卷三十五》谓：“翻花疮者，为风毒相搏所为”。明·薛己 氏医按·外科枢要》谓：“翻花疮者，由疮疡溃后，肝火血燥生风所致，或疮口胬肉突 如菌，大小不同，或出如蛇头，长短不一，治法当滋肝补气，外涂藜芦膏，胬肉自入。须 元气渐复，脓毒将尽，涂之有效，不然，虽入而复溃。若误用刀针蚀药灸火，其热盖甚 血不止，必致寒热呕止等症，须大补脾胃为善。”清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要 决》谓：“日久难愈，形气渐衰，肌肉削瘦。”指出患病日长，邪毒聚留，内耗阴血，夺帮 透，气品号4t晚期患者常见气血两虚之表现。总之，本病的发生是在正虚的基础上外 感邪毒，邪毒瘀积肌肤而发病。 【病因病机】 中医学认为皮肤癌发病有内因和外因，外因多为风热化毒，内因则多为脾虚痰湿壅盛 或肝郁血结，或正气虚弱，或肝肾亏损。即所谓“气血旺则外邪不能感，气血衰而内亏不 能拒”。 一、脾虚湿蕴 脾气虚弱，运化失职，痰湿内生，与风毒相搏，致气血凝结，阻隔经络。 二、疮感风毒 疮疡溃后，久不收口，风邪外袭，风为阳邪，易化热伤阴，阴血受伤，不能濡养肌肤， 故疮色晦暗，状如菜花外翻。 三、正气虚弱 间凿下查剑服家惧街 先天禀赋不足、年老体虚或各种原因导致正气虚弱，而正气亏损，无以卫外，则更易招 致外邪的侵袭，正邪相互搏结，从而发为本病。如《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其 气必虚。”气血亏损，外邪即可乘虚而入。又如《诸病源候论》云：“积聚者由于阴阳不和， 脏腑虚弱，受之于风邪，搏于脏腑血气所为也。” 四、肝阴血虚 肝阴血虚，则皮肤血燥不荣，肌肤失养，易招外邪，日久变生湿毒恶疮。 皮肤癌的发生，本质上是正气虚弱，但初期不明显，中晚期虚象较著。由于肿瘤的特异 性，临床症状常有虚实难辨的表现。初期多以实证为主，中晚期则虚实夹杂，要掌握虚实的 相对程度。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断要点 1.临床表现 （1）基底细胞癌：好发部位以表皮菲薄富有皮脂腺及经常受阳光照射的暴露部位为最 多见，如鼻翼、眼脸、上下唇、额部、额部等处。基底细胞癌生长缓慢，初起为淡黄色或粉 红色略高于皮面的小结，常呈现珠状结节，伴有明显的毛细血管扩张，质地硬，常无疼痛或 压痛，缓慢向周围浸润，在较大病灶中间可有浅表溃疡，溃疡边参差不齐，呈虫蚀样，经久 不愈，但在肿瘤边缘仍保持串珠状特征。有的病变有鳞状脱屑。基底细胞癌主要呈局部浸润 生长，鼻翼、耳廓基底细胞癌可破坏软骨，发生于头皮可浸润颅骨及硬脑膜，一般没有区域 淋巴结转移。 （2）鳞状细胞癌：早期鳞状细胞癌与基底细胞癌相似、大部分发生在慢性溃疡、黏膜 白斑、着色性干皮病等基础上。好发部位为眼脸、鼻唇、颞、颊、额、包皮、龟头，四肢、 躯干也可发生。初起为暗红色、质硬、高于皮面的结节，以后表面的角质层脱落出现红色的 糜烂面，伴有渗血、渗液，病灶渐渐扩大。当病灶向深部浸润时，形成溃疡，边缘略高起， 基底高低不平，常因感染而有恶臭的分泌物。有的鳞状细胞癌突出皮肤，生长较快，呈典型 的菜花样肿物。有的可无溃疡而呈疣状突起。与基底细胞癌相比，鳞状细胞癌发展较快，易 转移至区域淋巴结。血行转移罕见，肺脏为最常见的转移脏器。 （3）皮肤原位癌：又称鲍温病，好发于60~70岁，部位以头颈部最多见，约占50%左 右。多为单发，亦可有2~3个病灶。临床表现为淡红色或暗红色稍隆起的皮损，表面有脱 屑和痂皮，边缘清楚，病灶可渐渐扩大成圆形，表面有棕色或灰色厚痂。强行剥离痂皮则露 出细颗粒状湿润面，有轻微刺痛，较少出现溃疡。病程较长，可有5~35年不等。约20%~ （4）汗腺癌：是比较少见的皮肤附件恶性肿瘤，占皮肤恶性肿瘤的2.2%~8.4%，好 发于40~60岁，女性较男性为多见。大部分发生于头皮、面部、腋下、胸壁、阴囊及肛门 周围等处，可为单发或多发。临床表现多为实性肿块，边界不清，位于表皮下或真皮层，质 也坚硬，直径多在2cm以上，大者可达20cm，与皮肤常常粘连，肿块表面色泽正常或略呈 资红色。有时可有毛细血管扩张，病灶大时可溃破呈菜花状，常伴感染。病程一般较长，发 展慢，但少数进展快，生长迅速，出现远处转移。 2.影像学诊断肿瘤侵犯骨膜或经血道骨转移，X线可显示局部骨质破坏，核素扫描 显示异常浓聚。肺为最常见的转移部位，X线及CT可显示两肺多发性转移病灶。 3.病理学诊断当临床发现可疑病变时，应尽早进行活检以确诊。做活检时最好包括 病变的边缘与中央，以及病变周围的结缔组织。 4.血清学、免疫学诊断对贫血、淋巴网状功能异常、过敏性斑、免疫抑制和凝血功 能异常者等要进行血液系统检查。皮肤瘤目前尚未发现有意义的肿瘤标志物，血液检查无特 殊意义。 【辨证论治】 一、辨证要点 1.辨舌脉舌脉可反映出疾病的寒热虚实。舌质红，舌苔黄，脉滑数者多主湿主热， 为实热证；舌质淡，脉沉细者为气虚、血虚证之表现；舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉弦缓或 弦滑者则属血瘀之证。皮肤癌早期多以实证为主，中期多虚实夹杂，晚期则多见虚证。 2.辨皮肤病灶皮肤结节，质地坚硬，溃后不易收口，稍触之则渗血不止，伴性情急 躁者属肝气郁结；皮肤糜烂潮红，渗血渗液，其味恶臭属热毒蕴结；皮肤肿块破溃经久不 愈，恶肉难脱，流液清稀者属虚证；肌肤甲错，皮肤丘疹，中央糜烂，伴局部刺痛者属瘀毒 内结。 【中医临床特色】 药物外治和内服并用，可取二者之长，避其所短，以收标本兼顾、祛邪扶正之效。皮肤 癌多见于年老体弱者，刘申根据老年患者正气虚衰的特点，主张以扶正为主，解毒化癖散结 为辅。内服人参养荣汤或香贝养荣汤扶正，局部治疗早期着重祛腐，后期强调生肌敛口，外 用三品一条枪、红升丹及黑膏药等。顾松筠等治疗皮肤癌常采用干金散(制乳香、制没药、 轻粉、朱砂、煅白砒、赤石脂、五倍子、雄黄、醋制蛇含石）外敷祛腐拔毒，每日1次，直 至瘤体蚀尽脱落。同时，根据中医辨证内服祛风解毒、软坚破瘀、滋阴降火、清热利湿等中 药，治疗多例皮肤癌，均获得长期生存。药物外治法是皮肤病临床诊疗的一大优势。皮损局 部用药，可直达病所，取效更捷，服药困难者亦乐于接受。周仁祥等用蟾酥软膏(蟾酥、 磺胺软膏）治疗皮肤鳞状上皮癌、基底细胞癌40倒，其远期疗效有效率为47.5%，五年治 愈率为22.5%。李长信用五烟丹（胆石、磁石、丹砂、白矾、雄黄）治疗皮肤肿瘤16倒， 治愈10例，好转6倒，所有病例有效。高佑芬等采用三品一条枪（白砒、明矾、雄黄、没 药）治疗14例无局部淋巴结转移的皮肤鳞状上皮癌和基底细胞癌，均获近期治愈，远期疗 效也较肯定。田素琴用白砒条（白砒、淀粉）和一效膏（朱砂、炉甘石、冰片、滑石粉、 淀粉）治疗皮肤癌22例，7~90天均获治愈，且远期疗效肯定。