膀胱癌

第二节 膀胱癌 膀胱癌是指原发于膀胱上皮细胞的恶性肿瘤，为泌尿系统中最常见的恶性肿瘤。膀胱癌 的发病有明显的地域性，在发达国家或地区发病率较高。美国和西欧高，日本低，美国的白 人高于黑人。男女比例为3:1。最新统计资料显示2004年美国新发病例60240例（男性 44640例，女性15600例），位居男性肿瘤发病第4位，女性肿瘤发病率第10位；死亡 12710例（男性8780例，女3930例）。在我国，男性膀胱癌位居全身肿瘤的第8位，其发 病率远较西方国家低，2002年报道男性膀胱癌年龄标准化发病率为3.8/10万。膀胱癌可以 发生于任何年龄段，但以中老年人常见，男性平均年龄大约69岁，女性为71岁。膀胱癌死 亡率在男性中占所有癌症死亡病人的2.6%，女性为1.4%。膀胱癌的病因目前尚未完全明 了，但长期接触芳香族类物质、吸烟、膀胱结石、炎症等的慢性刺激被认为是重要的诱因， 临床早期症状不明显，易被误诊，多以反复出现的无痛性肉眼血尿，或有尿路刺激症状就 诊，晚期可见排尿困难及转移症状。按组织类型将膀胱痛分为上皮性和非上皮性。其中 90%为来源于移行上皮细胞的肿瘤，包括乳头状瘤和移行上皮癌，以后者占绝大多数；非上 皮性主要有未分化癌、鳞状细胞癌及腺癌等，较少见。膀胱癌以淋巴道转移和局部扩散为 主，晚期出现血行播散，常转移到肝、骨、肺等器官。膀胱癌在非治疗情况下的自然生存期 大致为16~20个月，经治疗者的生存期不等，长的可达几十年。老年人膀胱癌恶性程度呈 上升趋势，可能因为老年人机体抵抗力下降所致。30岁以下青少年一般膀胱癌趋于较低恶 性，分化好，发展慢，预后也好。 【文献概述】 中医古代文献无膀胱癌的病名，根据膀胱癌常见的血尿以及尿液排出受阻等临床症状， 可属于中医学“血尿”、“溺血”、“癃闭”的范畴。在古代医籍中对该病的病证、病因、病 机以及治疗均有一定的论述，如《素问·标本病传论》说：“膀胱病，小便闭。”《素问·至 真要大论》日：“岁少阳在泉，火淫所胜，民病溺赤，甚则血便。”《金匮要略·五脏风寒积 （病》认为本病：“热在下焦者，则尿血，亦今淋秘不通。”《备急于分覆有当，觉，“也题者 修能候也，贮津液并尿。若胜中热病者，胞涩，小便不通……为胞屈僻，津液不通。 人有因时疾，差后得闭塞不通，遂致天命。大不可轻之。”《三因极一病证方论》等医籍 痛性血尿的诊断及鉴别诊断作了论述，如《三因极一病证方论·卷九·尿血证治》日 病者小便出血，多因肾气结所致，或因忧劳、房室过度。此乃得之虚寒，故养生云：不 以血得热为淳盗为说，二者皆致血尿。与淋不同，以其不痛，故属尿血，痛则当在血 。”《丹溪心法·溺血》描述为：“大抵小便出血，则小肠气秘，气秘则小便难，痛者 林，不痛者为尿血。”《医学入门·溺血》曰：“血从精窍中来，乃心移热于小肠……”《医 学纲目·溺血》对于本病的病因以及治疗进行了论述：“小便出血，是心伏热在于小肠，宜 面草自然汁，加生蜜一匙服之，以八正散加麦门冬，葱煎服；如小便涩痛，以海金沙细未 周治之。”《慎斋遗书·血证》卷七：“尿血者，精不通行而成血，血不归精而入便。然其 在肾气衰而火旺，治当清肾。”《景岳全书·血证》：“凡治血证，须知其要，而血动之由 准火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，贝 合血之法无余义矣。”《医学心悟·尿血》：“心主血，心气热，则遗热于膀胱，阴血妄行而 溺出焉。又肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血。清心，阿胶主之；平肝，加味道遥散主之。若久 病气血俱虚而见此症，八珍汤主之。凡治尿血，不可轻用止涩药，恐积瘀于阴茎，痛楚难当 也。”《证治汇补》说：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水， 而气化不施者……有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调 失宜者。”上述对膀胱功能、病因病机、治疗及预后的描述与膀胱肿瘤的压迫症状、尿不通 畅、无尿、血尿症状相似。 【病因病机】 膀胱癌根据古代医籍的论述，并结合现代的认识，其病因可归结为外感邪毒、饮食损 早C 伤、情志不调、脾肾两虚四个方面。其主要病机为脾肾亏虚，湿热瘀毒积聚于膀胱。 一、外感邪毒 邪毒由表人里，或秽浊之邪侵及机体，阻遏气机，久则郁而化热，聚于膀胱，导致膀胱 气化不利，邪毒灼伤血络；或因小肠邪热毒瘀，心经火热邪毒，下传膀胱，发为本病。 二、饮食损伤 饮食不节，恣食肥甘厚味，损伤脾胃，或因先天禀赋不足，脾失健运，水湿不运，湿浊 不得排出，日久化热，湿毒瘀热互结，下注于膀胱，或蕴结于膀胱而发病。 三、情志不调 七情内伤，福机不畅，以致气滞血瘀，日久成为瘀毒，或因气郁化火，火郁毒聚结于膀 四、脾肾两虚 先天禀赋不足，或因久病，肾元亏虚，或后天脾胃失于濡养，导致脾肾亏虚，气化无 权，水湿运化失常，湿毒不排，瘀积成毒，蕴结于膀胱发为本病。 膀胱癌病位在膀胱，与脾、肾、三焦气化功能密切相关。其病机属本虚标实，虚证多因 肾气亏虚，不能摄血，或气血双亏，血无所统，则发尿血；实证多因气化不利，郁积成毒， 湿毒化热下注膀胱。实证多为疾病的早期，在血尿的同时可以伴见尿急、尿痛等邪实的表 现；虚证主要见于晚期，尿血多无疼痛，常因虚致实形成癃闭。 【辨证论治】 一、辨证要点 膀胱癌以血尿为主要症状，临证时首先要判别其虚实，虚证当辨脾、肾亏虚之不同；实 证当辨湿热、郁热、瘀毒之区别。其次应该辨别病情之轻重缓急，疾病发展至晚期，血尿伴 有尿频、尿急、尿痛为急；血尿伴有消瘦、乏力、面色苍白以及排尿不畅，甚至癃闭不通为 危急重；单纯无痛性血尿为缓。 【急症与兼症】 一、尿闭 非尿点滴不畅其或小便完全闭塞不通，超过4小时，伴见下腹持续胀痛，小腹膨隆，店 多因膀胱癌晚期，邪毒蕴结，阻塞水道而致。伴烦躁口渴，夜寐不安，舌红，苔黄量 滑数者，治宜清热利湿，行气利尿；方选八正散加苍术、黄柏、牛膝、通草等。伴消发 力、气短，神疲、面白、虚冷，舌淡苔白，脉细弱无力等脾肾两虚之证者，治宜健脾 予，化气利水；方选补中益气汤合济生肾气丸加减。也可针刺足三里、三阴交、阴陵泉， 捻转提插，强刺激，也着一定的疗效。但随着病情的发展，上述治疗往往效果欠佳，必 商时子以导尿，必要时应及时采取手术治疗以缓解病情，减轻痛苦。 二、大量血尿 尿血鲜红持续不止，或中夹有血块，伴见消瘦乏力，面色苍白无华，脉微欲绝等。属下 焦热盛者，方用小蓟饮子加减治疗；属肾虚火旺者，方用知柏地黄丸加减治疗；属肾气不固 者，方用无比山药丸加减治疗；属脾不统血者，方用归脾汤加减治疗。可同时服用三七粉 云南白药等。如出血较急、出血量多或中药治疗不满意，应及时加用西药止血药物，必要时 采取措施清除血块，保持尿道通畅，及电凝止血或膀胱内灌注药物以止血。 三、膀胱刺激征 膀胱癌行化学药物及免疫治疗药物膀胱灌注所出现的尿频、尿急等膀胱刺激征；或者膀 胱癌合并感染，症见发热、口苦、呕恶伴有尿频、尿急、尿痛。方选八正散合小柴胡汤加减 治疗。若高热不退，可给予紫雪散，若感染严重，应同时加用西药抗生素等，并嘱患者注意 多饮水以配合治疗。 【中医临床特色】 蒋益兰等运用中医辨证与化疗治疗晚期膀胱癌56例进行对比观察。中药组辨证分为朋 虚火旺型、脾气亏虚型、湿热内蕴型。中药组以小蓟饮子加减以凉血止血，化瘀解毒。基本 方为小蓟、鲜生地、蒲黄炭、藕节、淡竹叶、山栀、三棱、莪术、半枝莲、石见穿、田比 粉、蚤休、甘草，连服2个月为1疗程；化疗组用顺铂、甲氨蝶呤、环磷酰胺联合化疗，21 天为1周期，2~3个周期为1疗程。结果中药组在症状改善及提高生活质量方面有优势 中药组瘤体稳定率86.1%>化疗组75.0%；1年生存率两组相仿，2、3、4年生存率中药组 （83.3%、77.4%、54.5%）明显高于化疗组（66.7%、53.8%、33.3%）；毒副作用， 组出现不同程度的消化道反应、骨髓抑制、肝肾功能损伤，而中药组则无以上反应。 顾乃龙等研究用中药华蟾素和岩舒注射液作为全身治疗结合10-羟喜树碱膀胱灌注 和治疗肿瘤复发，本组24例膀胱肿瘤患者经尿道气化电切后，给予华蟾素20ml和岩 20ml每目交替使用，并采用10-羟喜树碱20mg+生理盐水10ml膀胱灌注。治疗2年预随 肿瘤复发。结果显示，随访期18~36个月，平均25.71月，共计24例。结果>36月者6 例，>24月者15例，>18月者3例。随访期膀胱肿瘤18个月内无复发。两年后有1例复 发（4.16%)，经再次膀胱气化电切术后，随访6个月无复发。认为中西医结合治疗可提高 临床治疗效果，毒副反应轻，能有效预防膀胱癌复发。 黄蜡梅等应用自拟抗癌煎剂（猪苓、白花蛇舌草、蚤休、半枝莲、篇蓄、制黄柏各 30g，薏苡仁50g的煎液），将药温控制在44℃，通过膀胱冲洗机进行自动循环冲洗，患者 每15分钟变换体位1次。先每周做1次，治疗6次后改为每2周1次，共12次为1疗程。 结果，70例中1年无复发率78.6%，2年无复发率为68.6%，3年无复发率61.8%，效果 均满意。