喉癌

第七节喉癌 喉癌为发生于颈前中央，上接咽部，下连气管的恶性肿瘤。为头颈部常见恶性肿瘤之 一，其发病率在我国约占全身肿瘤的1%~2%，占耳鼻喉癌的11%~22%。喉癌好发年龄 为50~70岁，男性较女性多见，男女比例约为10:1。以东北、华北和华东地区发病率最 高，城市发病率高于农村，空气污染重的工业城市高于污染轻的城市，发病率有日益增多趋 势。喉癌病因目前尚不十分清楚，可能与长期过度吸烟、饮酒、接触有害化学气体(如镍、 铬、铀等）及粉尘(如石棉等)、接触放射线、病毒感染及喉咙使用不当、口腔卫生不好、 喉角化症、声带白斑等喉部慢性疾患有关，近年来有研究认为与性激素睾酮增高有关。喉癌 以鳞癌为主，约占喉癌发病率的93%~99%，腺癌和未分化癌等极少见。喉癌按病理形态 大体分为菜花型、结节型、浸润型、溃疡型等四种。喉癌中声带癌约占60%，一般分化较 好，转移较少；声门上癌约占30%，一般分化较差，转移较多见，预后亦差；声门下癌约 占46%，因发现较晚，常有气管前或气管旁淋巴结转移。喉癌向远处转移较罕见。本病治 疗包括手术、放疗、化疗及免疫治疗等，目前多主张手术加放疗的综合方法，常根据病变范 围、肿瘤的生物学行为、有无淋巴结转移及全身情况等选用不同术式或放射治疗。整体而 言，其5年生存率超过70%，10年生存率达到50%左右。早期发现、早期诊断、早期治疗 的5年生存率可达到90%以上。晚期因多处转移，或失去手术指征等，疗效较差。影响喉 癌预后的因素主要有发病部位、病期早晚及治疗是否得当等。 【文献概述】 喉癌属于中医文献中“喉菌”、“喉百叶”、“喉疳”、“锁喉疮”等病证。古代医家对本 病有较深的认识。明·方贤《奇效良方》曰：“咽喉间生肉，层层相叠，渐渐肿起，不痛， 多日乃有窍子，臭气自出，遂退饮食。”所述症状与喉癌相类似，是关于“喉菌”最早的文 献资料。清代对此病论述较多。《囊秘喉书》谓“喉百叶”乃“咽喉中有生肉，层层相叠， 渐肿有空，出臭气者”。《喉科心法》曰：“喉菌风，生于内，或左或右，其状如菌，色红， 逐渐增大。”《疡医大全》对本病的症状有了明确的描述：“喉菌属忧郁血热气滞而生，妇人 多患之，状如浮萍，略高而厚，紫色生于喉旁，轻则半月二十日，重者月余，要在治之得 法，患者守戒忌口。”《外科启玄》记述：“喉中起疳，若不早治，一二日间死生干系，轻则 缓，重则急，官凉膈解毒。”说明本病发病急，发展迅速。《外科正宗》曰：“或因六欲不 遂，损伤中气，郁火相凝，遂痰失道停结而成。”指出本病痰火相结而成。《杂病源流犀烛》 指出邪正相搏为其病机：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏， 邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”《医宗金鉴》载：“锁喉毒生因积热，外感风寒耳 前结，外似瘰疬渐攻喉，心与小肠听会穴。”《尤氏喉科秘书·用药法》指出：“治喉菌初 起，碧丹五分、金丹五分，后用碧三金四和吹亦须频咽，膏滋药并煎剂，不可间断。”《图 注喉科指掌》记载内服黄连解毒汤治疗。 【病因病机】 喉为气息出人呼吸之诵消、与分菩右关。喉癌的发病与烟酒过度、嗜食辛热炙博之品、 情志不遂、脏腑亏损等因素有关。 一、肺热郁蒸 肺经素有痰热，复受外邪侵袭、或受烟尘、有害气体等不良刺激，致使邪热痰毒壅结于 肺，循经上逆，结于咽喉为病。《医宗金鉴》言：“喉瘤郁热属肺经，多语损气相兼成，形 如龙眼红丝裹，或单或双喉旁生”。 二、脾胃热盛 长期嗜食烟酒，过食辛辣炙博之品，脾胃积热，火毒内生，上蒸咽喉，热毒困结于喉 间，痞塞脉络，久而结成肿块。《咽喉脉证通论·喉菌》指出：“此症因食膏粱炙博厚味过 多，热毒积于心脾二经……上蒸于喉，结成如菌，面厚色紫，软如猪肺，或微痛，或木而不 痛，梗塞喉间，饮食有碍。” 三、肝郁气滞 素有喉疾，思虑过度，或情志不遂，忧思郁怒，肝气郁结，气机不畅，导致咽喉部气血 失调，留而成瘀，积瘀成块而为病。《喉症要旨》曰：“证因忧思过度，气滞血结而然。” 四、肾阴亏损 年老体衰，脏腑功能失调，或因久病或劳欲过度，精血亏损，阴液耗伤，肾阴不足，内 热由生，虚火上炎，灼津成痰，痰火内结，积于喉部，日久致生癌肿。《医宗金鉴》日： 喉疳初觉阴虚成，嗌干刺痛色淡红，肾火炎上金受克，破烂失音臭腐疼。” 中医经络学说认为喉部属手太阴肺经，与脾胃、肝经有关。喉癌的病机特点是邪实为 主，多表现为火毒、痰热、气滞、血瘀，病至后期，可见正气不足、气血两虚，但疾病的发 生发展，是一个复杂的矛盾过程，临床各证型又可互相兼夹，故临床用药，当辨证论治，灵 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断要点 1.临床表现喉癌以进行性声音嘶哑、喉部形成如菌样肿块为主要特征，可伴有咽喉 异物感、咽喉疼痛、咳嗽痰血、颈部淋巴结肿大等表现。外观成块状隆起，凹凸不平，形如 浮萍，或似菌状。《外证医案汇编》所说“结草喉间，有翻花之状”相当于“喉菌”。喉癌 因病变部位不同，临床表现有所不同。 （）声门上型：早期仅有喉部不适或异物感，以后癌肿表面溃烂时，可出现网I疼痛， 放射至耳部，吞咽时疼痛加剧。可伴有痰中带血，常有臭味，或声音嘶哑、呼吸困难等。 （2)声门型：早期为声音嘶哑，随着肿瘤增大，声嘶逐渐加重，甚至呼吸困难。 （3）声门下型：早期症状不明显，肿瘤溃烂则可见咳嗽及痰中带血，或声音嘶哑。肿 瘤增大，可出现呼吸困难。 （4）声门旁型：早期可无症状，当声带固定时，可出现声音嘶哑。 2.影像学诊断 (1)喉镜检查：喉镜有直接喉镜、间接喉镜及纤维喉镜，可观察喉部的变化及声带、 会厌等的活动情况。可发现局部有无新生物、溃疡等，亦可观察癌瘤的部位、形态、大小， 并可采取活体组织做病理检查，故喉镜检查是诊断喉癌的重要手段。若为梨状窝癌，即可见 两侧梨状窝不对称，患侧梨状窝有菜花样癌肿组织，有唾液潴留或食物残渣积存；环状软骨 后癌早期不易发现，晚期可见环状软骨板部的癌肿病变；表面有溃疡或见肉芽组织则多为喉 （2）喉部X线平片、断层片、CT扫描或MRI：X线侧位平片、正位断层摄片，可辅助 喉镜检查，以明确肿瘤的部位、大小、范围、形状及软骨受累情况。CT扫描能进一步观察 3.细胞学、病理学诊断采集喉部细胞涂片查癌细胞或进行活组织检查。活检是喉癌 诊断的主要依据。高度怀疑的病人如一次活检呈阴性，需多次活检。通过喉镜采取活体组织 做病理检查，可明确喉癌的诊断。若多次活检阴性，但不能排除喉癌者，可行喉裂开活检。 4.生物标记物及免疫组织化学诊断目前喉癌的生物标志物特异性均不甚理想。免疫 组化分析显示，喉癌组织中P。抑癌基因蛋白呈阳性表达。喉癌组织中Pss基因蛋白过度表达 与喉癌的临床分期、颈淋巴结转移等呈负相关。 因指酯既，臭等户日，期娇育了，外非品取 二、鉴别诊断 喉癌主要与喉瘤、喉结核、喉梅毒、声带息肉等非恶性肿瘤相鉴别。 1.喉瘤可发生于任何年龄，但幼儿多见，呈多发性，肿瘤可带蒂或乳头状突起，或 2.喉结核常有肺结核病史，喉黏膜苍白，有溃烂或溃疡，边缘参差不齐如鼠咬样， 3.喉梅毒病变多发生在喉前部，黏膜红肿，常有隆起的梅毒瘤和较深的溃疡，破坏 4.声带息肉多发生在声带边缘，肿块质软，表面光滑，呈白色透明样或淡红色，病 理活检可明确诊断。