骨肉瘤

第二节骨肉瘤 骨肉瘤是原发于骨组织的最常见的骨恶性肿瘤，特点是恶性肿瘤细胞能直接生成肿瘤类 骨组织，故又称为成骨肉瘤。可发生在任何年龄，但大多在10~25岁，男性较多。70%以 的病人发生在股骨远端和胫骨近端，少数可出现“跳跃”病灶，偶见多发型。本病发病 率在种族和城乡间有差别，在美国估计为0.2/10万~0.3/10万，马来人发病率为0.11/10 万，中国人为1.0/10万~2.5/10万，印度人为0.23/10万。我国城市和农村之比为 .31:0.18。本病主要组织成分为肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨。早期肿瘤大 部分在骨膜下，融合于骨皮质，溶骨性瘤组织，软骨成分少，骨破坏较快，循环丰富，骨坏 死区可形成包裹，肿瘤向邻近软组织扩散，可发生病理骨折，少数肿瘤骨质坚硬。一般骨肉 瘤不侵人关节，偶有破坏皮质或病理骨折后累及关节。由于肿瘤的发展及骨膜反应，常有骨 膜高起形成三角通称柯德曼（Codman)三角，并有与骨干呈垂直的日光放射状骨针。本病 与遗传、物理放射、化学、病毒、外伤等因素有关。本病分类方法较多，如按照发病分为原 发性、继发性骨肉瘤；按发生部位和来源分为骨肉瘤、骨外软组织肉瘤、骨皮质旁骨肉瘤； 按骨生成情况分为硬化型和溶骨型骨肉瘤。骨肉瘤恶性程度甚高，预后差，可于数月内出现 肺部转移，其次是骨、肾、脑、肝转移，局部淋巴结转移少见。近年治疗后的5年存活率有 所提高，已由过去的20%左右提高到50%~60%。 【文献概述】 骨肉瘤根据临床症状和发病特点，属于中医学“骨瘤”、“骨痨”、“骨疽”、“石疽”等 病范畴。《灵枢·刺节真邪》日：“虚邪之入身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热， 则骨疼肉枯……”文献中所描述的骨疼肉枯与现代骨肉瘤的疼痛与晚期骨肉瘤的恶病质相 似。明·薛己《外科板要·卷三》日：“若伤肾气，不能荣骨而为肿者，其自骨肿起，按之 区硬，名日骨瘤。”《外科正宗》对骨肉瘤的形状作了更进一步的描述；“骨瘤者，形色素 黑，坚硬如石，疙瘩高起，推之不移，昂昂坚贴于骨。”清·赵濂《医门外要》中曾记录 病例：“一童周身生骨痛，坚硬贴骨，大小不一，肌肉日瘦，由母肾虚，与骨肉至戚苟合 咸其气而成…”此记载与现代骨肉瘤好发于10~25岁的青少年的年龄相符。《灵枢. 制节真邪》日：“以手按之坚，有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨 眉”认为骨痕的形成与“热气淳盛，下陷肌肤”有关。以致于“筋骨枯，内连五脏，血气 渴，当其痛下、筋骨良肉皆无余，故命日疽。”《外科精义》曰：“盖缓疽、石疽，皆寒气所 作、深伏于骨髓之间，有肿与皮肉相似，若疼而坚硬如石，故谓之石疽。” 《外科证治全书》更详细记述道：“石疽初起如恶核，坚硬不痛，渐大如拳……如迟至 大如升斗者亦石硬不痛，又曰久患现筋纹，偶作抽痛，虽按之如石，而其内已作脓矣。现红 筋者其内已通血海，不治。现斑黑者乃自溃之证，溃则流血，三日内死。现小块高低如石岩 者，主三百日后必发大痛，不溃而死。”与骨肉瘤预后极差的情况相符。 【病因病机】 骨肉瘤病因有内外之分，内因有先天禀赋不足；或年幼体亏，脏腑虚弱，肾精不足，则 髓虚骨弱，无力抗邪；或情志所伤，内应脏腑，久之则脏腑失调，气血逆乱，湿浊内结，阴 阳失调，均成为骨肉瘤发病的内在原因。外因为六淫邪气，或寒或热，客于肌腠，人侵筋 骨，蕴久成毒，郁滞气血；或饮食不调，伤及脾胃，气机不运，浊毒内生。内外病因相互作 用，即先天禀赋不足，肾气亏损，骨髓空虚，复感邪毒，乘虚侵入，毒攻于内，或情志饮食 所伤，邪毒内生，流注于筋骨，腐骨蚀络，聚结成瘤，伏骨而生。本病病位在骨，在脏属 肾，《素问·五脏生成论》说：“肾之合骨也。”其与肾之精气、肾阴肾阳关系最为密切，还 与脾胃虚弱有关。以其脾主四肢，主运化，若脾不健运，气血生化无源，则无从生精化髓， 致骨弱易断，水湿不化，可聚结成痰。故治本病在攻邪的同时要重视培补脾肾，以固根本。 【辨证论治】 一、辨证要点 一辨阴证阳证。局部皮色不变，疼痛无热，遇寒痛甚，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细或 迟细，属于阴证；病变局部疼痛、肿胀结块，皮温较高，皮色发红，肢体活动障碍，伴口 渴，便干结，尿短赤，或见发热面赤，舌苔黄或黄厚而腻，脉弦滑数，属阳证。二辨瘀血有 无。病灶处持续疼痛，痛如针刺，肿块固定不移，面色晦暗，口唇青紫，舌紫黯或有瘀斑、 瘀点，脉涩，为瘀血内结，即使瘀血表现不明显，瘀血病机仍一定程度存在。三辨虚实。本 病整个病程邪正交争错杂，初期正虚不著，邪实为主，随着病程进展，或耗伤肾阴，或脾肾 俱损，精气虚竭而邪毒渐盛，但病本在肾虚，故不论肾虚表现轻重有无，应重视滋肾壮骨治 法的实施。 【中医临床特色】 中医以辨证治疗为主，可在术前、术后使用，术后用药半年以上。中药联合化疗可减低 化疗毒副反应，并有抗肿瘤作用。单纯中医药治疗研究报道较少，有个案报告取得显著疗效 的，如徐振晔报告1例股骨胫骨肉瘤病理性骨折，双肺弥漫性转移，经益气化瘀，滋肾通 络，软坚散结方药治疗，症状改善，病情控制，治后存活4年。其基本方药为：生黄芪 60g，生、熟地各30g，山萸肉9g，地龙30g，野葡萄藤30g，蛇莓30g，蚤休16g，蜂房9g， 白茅藤15g，山慈菇30g，炙山鳖甲各12g，川牛膝15g，玄参30g，南、北沙参各30g，天冬 12g，知母12g，骨碎补30g，鸡内金12g。朱宽河等报告治疗左胫骨肉瘤1例，用滋补肾阴、 填精补髓方药：熟地40g，山萸肉25g，山药40g，丹皮30g，茯苓30g，泽泻15g，杜仲30g， 龙骨30g，牡蛎20g，何首乌30g，巴戟天10g，枸杞20g，黄芪30g。每日1剂，水煎服，服 药70天后症状明显改善，病灶明显缩小，未见转移病灶出现。骨肉瘤死亡的重要原因是术 后转移和复发，一般发现肺转移到死亡时间约为6个月，中医药疗效应予重视和研究。在康 复期运用中医药治疗更具重要临床意义。