骨巨细胞瘤

第一节 骨巨细胞瘤 骨巨细胞瘤是以基质细胞和多核细胞为主要结构的侵袭性骨肿瘤，约占所有骨肿瘤的 20%.在骨肿瘤中居第3位；WH0统计报告显示占原发性骨肿瘤的8.63%，国内报告显示 占原发骨肿瘤的9.3%。好发年龄为20~40岁，男性略多于女性，病因目前尚不明确。骨 巨细胞瘤可发生于全身各处骨骼，以四肢长骨骨端部为多发，尤以股骨下端和胫骨上端多 见、其次为格骨和肽骨端。临床可见受累部位疼痛、肿胀、皮肤充血、压痛、功能障碍，约 有1/3并发病理性骨折。镜下观察，骨巨细胞瘤由单核基质细胞和多核巨细胞构成，肿瘤组 织中还可见纤维组织、新生骨、软骨、泡沫细胞及黏液样细胞、新旧出血、坏死、空腔形成 等。病理组织学上分级，由Jafe等最先提出的分为三级：I级骨巨细胞瘤基本为良性，具 有低度侵袭性，可复发、恶变；Ⅱ级者具有较高侵袭性，或相对恶性，易复发，可转移；Ⅲ 级骨巨细胞呈恶性肿瘤表现。本病虽多数属良性，但约15%为恶性，其中包括病理学上完 全恶性的Ⅲ级和良性的I、Ⅱ级发生肺或者其他部位转移者。大多数病例可彻底治愈，少数 病例可复发，多次复发恶性程度则大大提高。约有1%~6%发生肺转移，肺外转移少见。 骨巨细胞瘤预后相对良好，部分病例其转移灶可通过手术切除而治愈，也有转移灶长年保持 不变或自行消退者。但约有20%的肺转移病例，病情可迅速发展，导致死亡。 【文献概述】 中医文献中无“骨巨细胞瘤”这一病名，根据其临床症状和发病特点，可归于中医学 “骨瘤”、“骨痨”、“骨疽”、“石疽”等病的范畴。如《灵枢·刺节真邪》曰：“有所结，深 中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽。”明·薛己《外科枢要·卷三》说： “若伤肾气，不能荣骨而为肿者，其白骨肿起，按之坚硬，名曰骨瘤。”对骨瘤的形态，(外 科正宗》谓：“骨瘤者，形色紫黑，坚硬如石，疙瘩高起，推之不移，昂昂坚贴于骨。”有 些古代文献对石疽的描述亦有相似，如清·王洪绪《外科证治全生集》谓“不痛而坚硬则 石，形如升斗，石疽也。”属阴疽范畴。并谓“初起如恶核，渐大如拳，急以阳和汤、西面 丸，每日轮服可消。”《外科集腋》谓其病机：“石疽……乃少阴阳明二经积热所致，或寒》 深伏骨髓，元气不足，不能起发。” 【病因病机】 明·薛己《外科枢要》日：“若劳伤肾水，不能荣骨而为肿者……名为骨瘤……夫瘤 者，留也。随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血违和。”可见，此病乃先有内虚而后毒邪乘虚侵 入，蕴于骨络，伏骨而生，属本虚标实之病。其具体病因如下： 一、肾气亏虚 “肾主骨生髓”，肾虚则骨不坚髓不满，寒湿之邪夹痰凝于经络，毒气深着入骨而引起 该病。 二、感受外邪 六淫之邪外袭，或寒或热，日久深入，气血运行不畅，气滞痰凝血瘀，蕴于骨络，伏骨 日久而为该病。 三、外力损伤 外力损伤致气血凝滞，交结于骨，日久不化，蕴结成毒；或有邪毒乘虚深入，内舍其 合，耗精伤气，致肾气虚衰，又腐骨蚀络，聚结不散而发本病。 本病病位在骨，其属在肾，病本在肾虚，又感受邪毒，经络气血阻滞，渐成痰瘀，蕴结 骨络，日久为瘤。邪毒聚结日久，不仅进一步耗精伤气，且邪毒流窜，使脾肺肾俱病，变生 他证。 【辨证论治】 一、辨证要点 1.辨阴阳骨巨细胞瘤以局部疼痛、肿胀或肿块、压痛为主要表现，但不能见肿胀疼 痛、皮肤红紫就认为一定属于阳热之证。若肿痛入夜尤甚，遇寒加重，肿块皮色不变或紫 暗，苔白，则属阴证、寒证，当以温通为主；若肿瘤局部灼热剧痛，增长迅速，皮色红紫鲜 亮，或见局部溃疡，脓黄稠腥，口渴便结，发热，舌红苔黄，则属于阳证、热证，治疗当以 清热解毒散结为主。 2.辨虚实本病乃肾虚在先，而复有邪毒入侵，肾虚为本病的基本病机，即使疾病初 期，亦有肾虚存在，病久则脾肾俱虚，精、气、血匮乏；虽病变局部有痰凝血瘀而见肿胀 肿块等标实症，但在解毒、祛瘀时应兼顾正气亏虚。 【中医临床特色】 骨巨细胞瘤西医以彻底的囊内切除为首选手术方法，并加以辅助治疗，避免关节成形术 或截肢术。截肢术给患者带来巨大身心痛苦和生活不便，但关节面塌陷或肿瘤恶变或恶性骨 巨细胞瘤时，可行节段截除术或关节置换术。囊内切除者约有30%在2年内复发，加冷冻 治疗后复发率为12%。手术越彻底，术后复发的可能性越小。中医药治疗本病可使部分病 患免除手术之痛、截肢之苦。本病属阴证者多见，以其“肾主骨生髓”，肾精亏虚则骨不坚 髓不满，寒湿之邪夹痰凝于经络，毒气深着人骨，或兼外伤瘀血凝滞所引起。治疗上以补肾 祛寒，活血化瘀为法，如张先河报告，用中药治疗1例右胫骨上端骨巨细胞瘤合并病理性骨 折，方用：黄芪24g，丹参24g，白花蛇舌草24g，桂枝9g，生乳香9g，没药9g，茯苓9g， 半夏12g，当归12g，天花粉18g，琥珀粉（冲）1g，象牙粉（冲）1g，生牡蛎（先煎） 30g，甘草6g，补骨脂15g，菟丝子15g，熟地15g，怀牛膝10g，鹿角胶（烊化）20g，骨碎 补15g。水煎，日1剂，分两次服。服药3个月达到临床治愈后，以上方3倍量共研末，炼 蜜为丸，每丸9g，每日3次，每次1丸，随访5年，活动如常人。黄立中治疗1例股骨上端 骨巨细胞瘤合并病理性骨折，患者拒绝手术截肢，复位固定后予口服中药阳和汤加味治疗： 熟地60g，鹿角胶（烊化）15g，肉桂8g，白芥子12g，麻黄8g，细辛6g，制附子（先煎） 15g，炮姜15g，骨碎补20g，续断50g，补骨脂20g，黄芪50g，当归12g，乳香10g，蜈蚣2 条，砂仁5g。治疗1个月后，肿痛症状明显好转，8个月后患者可自由行走独立生活。经X 线复查，骨折恢复良好，骨密度恢复。本例治疗药性偏热，连用太久会出现周身热感，可适 当减量，勿妄投苦寒