睾丸肿瘤

第六节 睾丸肿瘤 皇丸肿瘤为原发于睾丸生殖细胞或其附属组织的肿瘤，绝大多数为恶性肿瘤。在我国发 病率及死亡率均在1/10万左右，占男性全部恶性肿瘤的1%~2%，占泌尿生殖系统恶性 瘤的3%-9%。尽管其发病率低，但恶性肿瘤发生的比例较高，在95%以上，且多发生 性功能最活跃的时期，25~45岁患者约占60%。睾丸肿瘤有家族聚集现象，家族性睾丸着 有名分倾向双砌发炫率可达5.6%，由于双侧睾丸间没有静脉和淋巴管相通，双侧睾丸癌 被认为皆属原发，而非转移。睾丸肿瘤的确切病因尚不清楚。隐睾是导致睾丸肿瘤的主要危 险因素，此外，遗传、激素等因素也与睾丸肿瘤发病相关。患者母亲妊娠时的体重增加程 度、雌激素水平，以及患者出生时体重、社会地位、受教育程度、血清胆固醇水平和生活方 式等与睾丸肿瘤发病似有关系。睾丸外伤后，在局部可形成小血肿或血循环障碍，导致细胞 功能发生喳碍武局限性组织变性、萎缩等，在此基础上有可能引发睾丸肿瘤。不育症及精子 质量低下是竖丸癌的高危因素，无精子症患者的睾丸癌发病率较高。睾丸生精功能受损、睾 丸癌、尿道下裂及隐宝易合并存在、称之为睾丸生精功能障碍综合征（TDS）。按照2004年 VHO修订版睾丸肿瘤的病理分类，睾丸癌包括胚胎细胞肿瘤、性索间质肿瘤和混合性肿瘤 二米、胚胎细胞肿瘤占90%~95%以上，主要包括精原细胞瘤、胚胎癌、卵黄囊肿瘤、畸 胎瘤和绒癌等组织类型、其中精原细胞瘤最为多见。胚胎癌、卵黄囊肿瘤、畸胎瘤和绒癌又 统称为非精原细胞瘤。性索间质肿瘤在睾丸肿瘤中不足5%，主要包括支持细胞肿瘤、间质 细胞肿瘤等。睾丸肿瘤症状多样，临床表现主要为睾丸肿大，质坚硬，无弹性。肿瘤坏死液 化或并发鞘膜积液与阴囊血肿时，扪之呈柔软或囊性感。可伴睾丸沉坠疼痛，或转移部位症 状，当病情发展到一定程度时有乏力、食欲不振、消瘦、恶心呕吐等症状。睾丸肿瘤常见腹 股沟及腹膜后等处淋巴结转移。手术切除腹膜后淋巴结的病理学诊断是临床分期的主要依 据。睾丸肿瘤亦可经血行转移播散到肺、肝、骨骼、脑及腹腔其他脏器。各组织类型中，精 原细胞瘤、婴儿型胚胎癌及幼儿畸胎瘤大多生长较慢，预后较好；而成人胚胎癌、成人畸胎 瘤及绒癌则恶性度较高，预后较差。精原细胞瘤和局限于睾丸的或后腹膜有少量转移的非精 原细胞瘤的5年生存期为95%，而腹膜后已广泛转移，肺或其他脏器有转移者的5年生存 率较低。 【文献概述】 中医学没有睾丸肿瘤或睾丸癌这类病名，根据古代中医典籍对其相关症状体征的记载， 致类似于“子痈”、“子痰”、“囊痈”、“肾囊痈”、“疝子”、“癞疝”等疾病。 子痈之名出自《外科证治全生集》：“肾子作痛，下坠不能升上，外现红色者，子痛 。”又名肾子痈。汉·华佗《华佗神医秘传·卷四》云：“子痈者谓肾子作痛，溃烂成脓， 不急治愈，有妨生命。”对此类疾病各病程阶段的不同表现及其预后作了详尽的论述。子痛 因湿热痰浊阻滞肾子所致。 子痰，又名穿囊漏。《外科启玄·阴囊破裂漏疮》：“外囊破裂漏水脏臭，久治不痊。” 痰是因肝肾亏损，痰浊凝聚所致。以肾子（睾丸）出现发展缓慢的无痛肿块，久则破溃 成漏为主要表现。 囊痈之名出自《外科启玄·肾阴发》：“此疮发于肾囊，一名悬痈，又名囊痈。”囊痈是 因肝肾湿热下注，或外湿内侵蕴酿成毒所致。明·陈实功《外科正宗》云：“夫囊痈者…… 初起不红微肿，肾子引痛，不作寒热，起坐自便者轻。已成红肿发热，形色光亮，疼痛有 时，饮食有味者顺。已溃脓稠，肿消痛止，新肉渐生，不痛作痒，收敛者吉。溃后腐烂，囊 皮脱落，甚者睾丸突出，能食不痛者可。初起坚硬紫色，日夜痛甚，小便不利，大便秘泄者 重。已成坚而不溃，头腐无脓，常流血水者重，溃后脓口开张，肿痛不减，身发寒热，睡卧 不宁者重。” 脱囊之病名首见于《疡科心得集》：“脱囊，起始寒热交作，囊红睾丸肿，皮肤湿裂， 隔日即黑、间日腐秽，不数日间，其囊尽脱。”清·鲍相璈《验方新编·卷之六》云：“阴 囊肿烂肾子落出，此名囊脱，又名囊痈。”脱囊多因肝经湿热邪毒下注阴囊所致。以急起阴 囊红肿，继而溃烂皮脱，睾丸外露甚至脱落为主要表现。所述病证与晚期睾丸肿瘤的临床表 现极其相似。 《张氏医通·大小府门·疝》日：“大抵疝之为证……在血分者不移，在气分者多动； 若积年痛发，不胀大而不能动移者，方是血分之病。”从气血之分上看，睾丸肿瘤病在血 ，有获血之病因病机。“阴丸肿大作痛，函痹精醇，皆肾绘凄意，湿騧如品只回。提 虚致湿邪不去，郁而化热，郁结睾丸，发为肿瘤。 【病因病机】 本病的发生内因为票赋不足或脏腑虚损，外因为邪毒侵袭或碰撞留瘀而致。病位在睾 丸，与肝、脾、肾关系密切。明·陈实功《外科正宗》日：“夫囊痈者，乃阴虚湿热流注于 囊，结而为肿……此症乃恼怒伤肝，阴虚湿热为患。”《医宗金鉴·肾囊痈》云：“肾囊红肿 发为痈，寒热口干焮痛疼，肝肾湿热流注此，失治溃深露睾凶。”《华佗神医秘传·卷四》 云：“本症(囊痈）由肝肾阴虚，湿热下注所致。”随着病情的发展，邪毒嚣张，证情险恶， 病人多有进行性消瘦乃至恶病质的临床表现，出现气血两虚的证候。故本病多因先有脏腑功 能失调或先天禀赋不足，而后为气血阴阳失调或外邪入侵而发病，病之初期未必正气俱虚， 病久则多属本虚标实之证。 一、肝郁痰瘀 《金匮钩玄·六郁》日：“郁者，结聚而不得发越也。当升不得升，当降不得降，当变 化者不得变化也。”《医学正传·郁证》记载：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生 焉。其证有六：日气郁、日湿郁、日热郁、日痰郁、日血郁、日食郁。”《丹溪心法》指出： 人身诸病多生于郁。”肝气以疏为顺，如因情志不遂，郁怒忧思，均可引起肝气瘀滞。肝 庄的气机郁而不得伸展、发泄，于是结聚而滞于体内，气滞不通，郁久化火，呈现肝经气郁 化火之证，形成肝经郁热。热毒郁结甚者，加之正气虚弱，不能透毒外出，以致热毒结滞难 化，积聚不去，久而久之，发为癌肿，生成本病。赵献可《医贯》中谓：“七情内伤，郁而 生痰。”肝郁气滞，气停则水停为痰，气滞则血留为瘀，可致痰瘀互结；或跌仆碰撞，损伤 肾囊，造成局部气血流通受阻，而气滞血瘀，形成瘀血积聚，皆可导致瘀阻经脉，日久不 散，酿生热毒，瘀毒互结，发为肿块而成本病。 二、阴虚毒聚 肿瘤的发生与脏腑功能失调相关，肾为先天之本，肾气虚损则正气虚弱，肝郁化火，耗 劫阴液，可引起阴虚，易致邪侵，客邪留滞而毒聚。毒是由外邪侵袭机体而来，或由痰、 湿、瘀血等病理产物久积体内，经络、脏腑气机阻碍，郁而生热，毒由热所生。其机制主要 有：①阳毒之邪侵入机体，与人身之阳相加而成热毒，同时阳毒之邪其性燔灼，易耗阴液， 而出现热毒炽盛。②感受阴毒之邪抑遏机体之阳气，开始出现阴盛则寒的表现，由于气有温 煦作用，被郁体内，则可因其积聚而由寒变热，病机也由阴盛转为阳盛，而成为热毒。③素 体阴虚，或久病、重病伤阴或情志内伤，郁久化火，阴液耗损，虚火炽盛而生热毒。热与毒 互结，内蕴机体导致癌肿发生。后天纵欲过度，耗损肝肾之阴，阴虚火旺，酿生热毒，炼液 为痰，痰凝毒聚，均可发为本病。 三、肾气不足 肾气不足多由先天禀赋不足、劳损过度、久病及肾等原因所引起。机体正气亏虚、脏重 经络功能素乱失常，各种致病因素才能入侵而发生肿瘤。明代李中梓《医宗必读》日：“积 之成者，正气术足，而后邪气踞之。”《黄帝内经》指出，人体秉性有刚柔、体格有强弱、 属性有阴阳，强调了个体体质特征与疾病之间的关系。先天肾气不足，睾丸不降，隐于腹 或腹中，谓之子隐。子隐是因先天不足所致，以阴囊一侧或双侧未触及睾丸为主要表现的男 性前阴疾病。子隐致经脉壅滞，肝肾之阴不能下达，肾子失养，阴虚火旺，日久酿毒，发为 总之，本病的发病有外因和内因两个方面，外因与外感温热邪毒及睾丸外伤有关，内因 由肝肾不足及睾丸不降所致。总以肝肾不足为本。 一、辨证要点 本病多以睾丸肿大、疼痛、转移症状为主要表现。后期可见饮食乏味，形瘦神疲等症。 睾丸肿瘤病位在睾丸，与肝、脾、肾关系密切。病性属本虚标实。以先天肾气不足或后天阴 阳失调为本，阴虚毒聚、经脉壅滞、瘀毒结聚、痰瘀互结或痰凝毒聚为标。在早期多属实 证，病机主要表现为瘀血、痰核阻滞；中晚期或手术、放化疗后多属虚证或虚实夹杂之证。 晚期，由于久病，以虚为主，表现为气血两虚。随着病情的变化，各证型之间可发生转变， 亦可出现证型相互交错的情形，辨证施治时要灵活变通。《外科正宗》云：“初宜龙胆泻肝 汤，稍久滋阴内托散，外敷如意金黄散……如肿痛日久……内服十全大补汤加山茱黄、丹 皮、泽泻治之，间以六味地黄丸服之”。 【中医临床特色】 睾丸癌较为少见，有关中医药治疗睾丸癌目前还处于个案报道的状况。近年来对睾丸肿 瘤进行辨证施治或辨证与辨病联合施治的临床观察有所报道。严泽承等报道以蟾蜍煎汁内服 及外搽治疗宝丸胚胎痛术后并纵隔、肺部及腹股沟处转移1例，取得佳效。每天取1只中等 大小的蟾蜍，除夫五脏后洗净，清水煮烂，取其煎汁分2次于饭后半小时口服，另取其渣外 搽体表肿物局部，每日2次。有解毒消肿止痛等功效，适用于睾丸肿瘤术后并发局部或远处 转移者。 李琰等报道以辨证方药及棉酚内服，同时静脉滴注1%莪术油，治疗精原细胞瘤术后腹 腔及右肾转移一例，取得良效。宋道儒根据辨证与辨病相结合的原则，采用先治标后治本的 方法，以中药为主配合放疗治疗右侧睾丸精原细胞瘤术后纵隔转移一例，亦获良效。患者为 男性，40岁，1981年10月因右侧睾丸肿痛行该睾丸切除术，术后病理诊断为“精原细胞 瘤”，随后放疗35次。1982年5月X线摄片示：“右精原细胞瘤纵隔转移”。就诊时症见： 头面、颈项肿甚，四肢肿胀，按之没指，咳而气急，心慌心悸，舌苔黄微腻，脉数无力，报 痰热郁肺、肺失宣降、水气不行施治，用宣肺清热、化痰行水之品，拟麻杏甘石汤加瓜葵、 葶苈子、防己、茯苓、桑皮，服2剂，其效不显，改用麻黄连翘赤小豆汤合防己黄芪汤加 减，连服4剂，收效亦微。后根据辨证与辨病相结合的原则，拟定宣散和营，清热散结，运 脾除湿法以治其标，益气健脾，除湿消痰，攻坚散结法以治其本。先予治标处方：麻黄9g， 桂枝10g，白芍、杏仁各12g，石膏、防己、黄芪各24g，茯苓、白术各12g，全瓜蒌15g， 夏枯草31g，甘草3g，随证稍事出入，水煎服，每日1剂。连服30余剂，头面、颈项及四 肢肿胀全消，余证均有好转。随后运用治本处方：党参15g，白术、茯苓、半夏、青皮各 12g，陈皮10g，三棱、 术、荔枝核各15g，橘核12g，夏枯草31g，甘草3g，水煎服，每 日1剂。持续服药40余剂，至1982年年底，症状解除，病灶消失，体力恢复，可参加农业 及其他体力劳动，未见复发征兆。