肺癌

第二节 肺 癌 肺癌是严重危害人类健康的恶性肿瘤之一。五大洲癌症登记汇编资料表明，近数十年来 世界上一些国家特别是工业发达国家，肺癌发病率呈持续增高趋势，约每15年增加1倍， 1997年全世界死于肿瘤的人数共623.5万人，肺癌占19%。世界上肺癌发病率较高的国家 大多为发达国家，其中以英国、芬兰和美国黑人的发病率最高，按年龄调整发病率计算超过 100/10万。在我国，肺癌的发病率也呈明显上升的趋势，在许多大城市中已占各种恶性肿 瘤的首位。1973~1992年的20年间，肺癌成为我国死亡率上升最快的恶性肿瘤，20年上升 了111.85%。全球每年新诊断病例达140万。20世纪90年代，中国居民肿瘤发病率排序中 肺癌居首位，在肿瘤死亡者中，因肺癌死亡人数超过所有恶性肿瘤致死患者的20%，预计 到2005年，中国的肺癌年发病人数将超过100万，成为世界第一肺癌大国。有研究认为中 国肺癌的发病主要与精神因素、吸烟、室内环境污染、呼吸系统疾病史及家族史、蔬菜及水 果摄入量等因素有关。WHO将肺癌的组织学表现简略地分为鳞癌（表皮样癌）、腺癌、大 细胞肺癌和小细胞未分化癌四类。其中前三类统称为非小细胞肺癌（NSCILC）。在新确诊肺 癌病例中，约80%为非小细胞肺癌。肺癌的转移途径有直接蔓延至支气管、淋巴及血行转 移。淋巴转移是肺癌转移的主要途径；血行播散造成远处器官的转移，其中以肝、骨、脑最 常见。由于肺癌就诊时70%~80%已属晚期，因此肺癌的预后较差，其与组织学类型、病 程与分粗人青腐评位、有无转移、病人的年龄及机体的免疫状态、治疗措施等因素有关。 约80%病人在诊断后一年内死亡，中位生存期一般在6个月左右，肺痛总的5年生存率只 【文献概述】 在中国古文献中未见肺癌的病名，但有不少类似肺癌的记载。根据本病的临床表现，肺 离可归属于中医学“咳嗽”、“肺痿”、“痰饮”、“肺积”、“息责”、“肺壅”等范畴。中医 学早在春秋战国时期就有类似肺癌症状的描述，《素问·咳论》日：“肺咳之状，咳而喘息 有置，瑟则唾血……而面浮气逆。”《素问·玉机真脏论》日：“大骨枯稿，大肉陷下，胸中 气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破腘，真脏见，十日之内死。”此描述极似肺癌 免期咳嗽、胸痛、发热诸症及恶病质状态。《难经》提出了与现代医学肺癌相似的中医疾病 病名“息责”，并明确了它的病位和症状，《难经·五十六难》谓：“肺之积，名日息贲，在 右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒渐寒热，喘咳，发肺壅。”汉·张仲景描述的肺痿症 状、病机和治法方药，以及采用养阴、甘温法治疗“肺痿”（似今之肺癌），对肺癌的病机 证治具有指导意义。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云：“肺痿吐涎沫而不 咳者，其人不渴，必遗尿，小便数……此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤温之……大 逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”宋代的《济生方》对息贲的临床表现有 了更详细的描述，如《济生方·积聚论治》云：“息责之状，在右胁下，覆大如杯，喘息奔 溢，是为肺积，诊其脉浮而毛，其色白，其病气逆背痛，少气喜忘，目瞑肤寒，皮中时痛或 如虱喙，或如针刺。”并有息贲汤治疗肺积，定喘丹用于久咳喘促，经效阿胶丸治劳嗽咳血 等具体方药。宋代《普济方》书中则载有治疗息贲、咳嗽喘促、腹胁胀满、咳嗽见血、胸 膈壅闷、呕吐痰涎、面黄体瘦等肺癌常见症的方药。金元时期李东垣治疗肺积的息贲丸，所 治之症“喘息气逆，背痛少气”类似肺癌症状。明·张景岳《景岳全书·虚损》云：“劳 嗽，声哑，声不能出，或喘息气促者，此肺脏败也，必死。”此描述与晚期肺癌纵隔转移压 迫喉返神经而致声嘶等临床表现相似，并指出其预后不良。清·沈金鳌所著《杂病源流犀 烛》对肺癌的病因病机和治疗都有详细的记载，书中提到：“邪积胸中，阻塞气道，气不得 通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”“息贲肺积病 也……皆由肺气虚，痰热壅结，宜调息丸、息贲丸，当以降气清热，开痰散结为主。”总 之，宋以前，古人对肺癌的症状、病机、辨证分型、方药已有初步认识；宋元明清时期，对 肺癌的症状、病机、辨证分型、治法方药等均有广泛而深入的研究。 【病因病机】 本病病位在肺，与脾肾密切相关，《素问·五脏生成》谓：“诸气者，皆属于肺。”因先 天禀赋不足，或因六淫、饮食、邪毒，导致肺失宣降，气机不利，血行瘀滞，痰浊内生，毒 一、正气亏虚 禀受父母、先天不足，或后天失养、肺气亏虑，宁路失党、邪毒乘虚而入，客邪留滞 肺气责郁，脉络阻塞，痰瘀互结而成肺积。如《품人机羹芸：“壮人无积，虚人则有之。 《医宗必读》谓：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。’ 二、情志失调 七情内伤，气逆气滞，而气为血帅，气机涉乱，血行瘀滞；或思虑伤脾，脾失健运，聚 湿生痰，痰贮于肺，肺失宣降，气滞血痰，痰凝毒聚，局部结而成块，诚如《素问·举痛 论》说：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散……思则心有所存，神有所归 正气留而不行，故气结矣。 三、外邪犯肺 肺为娇脏，喜润而恶燥，燥执之邪最易伤肺，如有长期吸烟，“烟为辛热之魁”，燥热 灼阴，“火邪刑金”，炼液为痰，形成积聚；或邪毒侵肺，肺为气之主，通于喉，开窍于鼻， 直接与外环境相通，如废气、矿尘、石棉和放射性物质等邪毒袭肺，则肺之宣降失司，肺气 郁滞不行，气滞血瘀，毒瘀结聚，日久而成癌瘤。清·吴澄《不居集》云：“金性喜清润 润则生水，以滋脏腑。若本体一燥，则水源渐竭，火无所制，金受火燥，则气自乱而咳嗽， 嗽则喉干声哑，烦渴引饮、疼结便闭，肌肤枯燥，形神虚萎，脉必虚数，久则涩数无神。” 四、饮食所伤 《素问·痹论》日：“饮食自倍，肠胃乃伤。”脾为生痰之源，脾虚则水谷精微不能生化 输布，致湿聚生痰，肺为贮痰之器，痰浊留于水之上源，阻滞肺络，痰瘀为患，结于胸中， 肿块逐渐形成。 本病的发病与痰、热、虚密切相关。肺失肃降，脾失健运，痰浊内生；“肺为娇脏，喜 润而恶燥”，肺肾阴虚，肺叶失润，或“肺热叶焦”；肺气不足，肺脾肾虚，痰热互结，终 成本病。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断要点 1.临床表现肺癌的临床表现包括肺内和肺外两方面的症状和体征。 （1)肺内症状：咳嗽通常为肺癌较早出现的症状，病人可有干咳或咳吐少量黏稠白痰， 或剧咳，热毒犯肺时可咳吐脓痰；咯血和血痰为间断性反复少量血痰，血多于痰，色鲜红，偶 见大咯血；胸痛早期通常为不定时的胸闷，压迫感或钝痛，有些病人难以描述疼痛的性质和部 位，痛无定处，甚则胸痛剧难忍。有的周围型肺癌病人以胸胁痛，肩背痛，上肢痛等为首发症 状；气急主要表现为活动后加重，肺癌晚期淋巴结转移会压迫大支气管或隆突而气急，弥漫型 #感染所致，也司由于癌肿坏死毒素吸收而引起瘤性发热，抗炎治疗效果不明显。 《2）外表现：生要表现为肿块压迫、侵犯邻近的组织、气管，并向远处转移，及 列副癖综合征，如“类糖综合征”（表现为皮肤潮红、腹泻、浮肿、喘息、心悸阵作等） 和头综合征”“”异位生长激素综合征”、”“异位甲状旁腺综合征”、“异位促性腺激素综合 企“”、”准参证奇 mi活的父线、CT及M？?的应用，使肺癞的定位及分期诊断有了很大的 ；.细胞学病理学诊断包括痰液、纤维支气管镜刷检物、支气管吸出液及灌洗液、各 种穿刺物的细胞学检查，是确诊肺癌的重要方法。可行经皮肺穿术进行细胞学或病理学 提高。 4.血清学诊断目前仍在寻找对于肺癌敏感性高、特异性强的生物标志物，进行了利 诊断。 用单克隆抗体诊断肺癌及肺癌患者染色体、癌基因的研究等。部分患者血清癌胚抗原 （CEA）呈阳性。 1.肺结核周围型肺癌与结核球的鉴别在病灶直径小于3.0cm时较困难。结核病人年龄 二、鉴别诊断 一般较轻，病变多见于上叶尖段、后段、下叶背段；病灶大小多在3.0cm以内，较常见卫星 灶；主病灶多为圆性或椭圆性，密度不均，有密度增浓影或钙化；直径超过3.0cm的结核球可 显示透光区空洞，壁薄，内壁光滑；生长速度慢，病程长。细支气管肺泡上皮癌需和粟粒型肺 结核鉴别，后者以干咳为主，急性期可有结核中毒症状，无明显气促表现；X线可见病灶多为 中上野密集，较少融合，密度较低，病灶大小较均匀，边缘较清楚，抗结核治疗有效。 2.结核性胸膜炎肺癌合并有大量胸水时，由于病灶被掩盖，难与结核性胸水区分。 癌性胸水量大，增长迅速，常为血性，半数以上可查到癌细胞，pH值大于7.4；结核性胸 膜炎胸水较少，为草黄色，pH值小于7.3，抗结核治疗有效。 3.肺良性肿瘤肺良性肿瘤约占肺肿瘤的10%左右，包括错构瘤、纤维瘤、畸胎瘤等， 绝大多数患者无临床症状，肿瘤生长缓慢，有完整的包膜，多为圆形或卵圆形，边缘光滑无 毛刺，很少分叶。 4.纵隔肿瘤中央型肺癌和发生于纵隔侧胸膜下的周围型肺癌浸润纵隔，需与纵隔肿 瘤相鉴别。纵隔肿瘤较肺癌症状轻，畸胎瘤可在X线检查时见到骨骼和牙齿影；胸腺瘤可 伴有肌无力；做支气管造影、纤支镜、纵隔镜检查利于确诊。 5.肺内炎症周围型肺癌与慢性肺脓肿的鉴别，从X线表现看，后者多位于上叶后段 下叶背段，跨叶蔓延，阴影浓淡不均匀，边缘模糊，多房性空洞，常伴有液平面，肺门清 晰，不增大；肺癌可位于肺内任何部位，无跨叶蔓延，肺门增大，阴影密度较均匀，边缘不 规则，分叶，成角，有毛刺，空洞壁厚，不规则，无液面。对其他肺内炎症如炎性假瘤，可 通过X线表现、CT检测、纤支镜检查等作鉴别。 【辨证论治】 一、辨证要点 肺癌是一种因虚得病，因虚致实的全身属虚，局部属实的疾病。患者随着正邪盛衰的变 化，各型之间常发生转变，应随着病情变化辨证施治。在肺癌的整个发病过程中，贯穿着 痰、瘀、毒、虚四字。扶正重在补益肺脾肾，调整气血阴阳平衡，祛邪重在化痰祛瘀解毒。