多发性骨髓瘤

第三节多发性骨髓瘤 名发性骨髓瘤是由单克隆的浆细胞异常增生所致的恶性疾病，主要由来源于骨髓内的大 量单克隆的恶性浆细胞增生所致，故又称浆细胞骨髓瘤。其特征为异常浆细胞恶性增殖并浸 润骨髓及软组织及产生单克隆免疫球蛋白（monoclonal protein，M蛋白），而同时因为正常 浆细胞及B淋巴细胞的增生受抑制，造成正常免疫球蛋白减少。临床表现为骨骼破坏及疼 痛、病理性骨折、高钙血症、贫血、出血、肾功能损害、免疫球蛋白异常及因免疫缺陷所致 的感染，也可并发淀粉样变性及凝血障碍。在美国，多发性骨髓瘤占全部肿瘤的1%，占血 液系统恶性肿瘤的10%稍多，年发病率在3/10万，在其他一些国家和地区发病率从0.1/10 万到8/10万不等。在中国，据对北京、上海共325例患者的统计资料表明，平均发病年龄 为53.7岁，发病的高峰年龄为45~55岁，发病年龄及发病高峰年龄均较日本及欧美国家 低，自20世纪70年代初统计的发病率似乎有轻微逐步增多趋势，男性发病显著高于女性， 男女比例为1.6:1至3:1。多发性骨髓瘤的病因尚不明确，流行病学研究提示电离辐射可诱 发本病，而遗传因素、重金属及有毒化学物质的职业暴露及慢性抗原刺激、病毒感染等可能 多发性骨髓瘤有关。目前认为多种原癌基因与抑癌基因的相互作用，尤其是原癌基因可能 基因重组、染色体易位以及病毒感染、电离辐射等多种病因激活，从而导致一株浆细胞或 细胞过度增殖并伴分化成熟异常，导致多发性骨髓瘤的发生。根据血清及尿中M蛋白的 特点，又可分为IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、轻链、双克隆或多克隆、不分泌型等8种。其 IgG型、IgA型及轻链型多见，尤其以IgG型多见，而IgD型及不分泌型等少见，IgE型， M型及双克隆或多克隆型较为罕见。晓燕等报道多发性骨髓瘤预后不良，如果不进行治 ，进展期患者的中位生存期仅为6个月，接受传统化疗中位生存期也不超过3年，仅有 5%的患者可以生存5年以上，尽管有新的化疗药物及联合化疗方案的不断出现，以及自体 异基因造血干细胞移植技术的开展，临床疗效虽有所提高，但通常预后仍不佳。 【文献概述】 在历代的中医古籍文献有关“骨瘤”、“骨疽”、“骨痹”、“骨蚀”、“石疽”等病证的描 述，与多发性骨髓瘤的临床表现相近。《灵枢·长刺节论》日：“病在骨，骨重不可举，骨 酸痛，寒气至，名曰骨痺。”《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪之中人也，洒浙动形，起毫毛 而发腠理，其入深，内搏于骨，则为骨痺。”“邪中于外，必寒，气蓄于内，必热，寒邪深 入与热相搏，久留不去，必有内著……其最深者，内伤于骨是为骨蚀，谓侵蚀于骨也。” （圣济总录》云：“毒热内瘀，则变为瘀血。”“宜温其经络，使热气得通，其毒外泄。”《灵 枢经》还指出：“热气深盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭……故而日疽。”《外科 真诠》云：“下石疽……由肾虚寒邪深袭，至令血瘀结而成。”《外科集腋》云：“石疽…… 或寒邪深伏骨髓，元气不足，不能起发。”这些古籍论述了相关的病因、病机、病位、症 状、发生、转归及预后。 【病因病机】 多发性骨▁瘤病因多与外感毒邪、饮食不节、情志失调、劳欲内伤、先天禀赋不足有 失，病机多为本虚标实、本虚以肾虚、精亏、血虚为主，标实以毒蕴、血瘀、痰湿为甚，而 虚、毒蕴、血瘀贯穿疾病发生发展的始终。按脏腑分论则以肾、肝、脾损伤为主，与心 沛、肝密切相关，而肾、脾虚损尤为关键，精血同源，肾为先天之本，主骨生髓，而脾为后 天之本，气血生化之源。 一、正气虚弱，外邪乘虚而入 历代文献有关多发性骨髓瘤病因论述或以“外邪致病”立论，或以“正虚致病”立论 有依据，隋代巢元方《诸病源候论》日：“恶注者，恶毒之气，人体虚者受之，毒气人 络，遂流移心腹，其状往来击痛，痛不一处，故名为恶注。”指出本病为外感恶毒之气 注脏腑经络而成。《景岳全书》云：“腰痛证……遇阴雨或久坐痛而重者，湿也；遇诸寒 痛，或喜暖而恶寒者，寒也。”《中藏经》谓：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也，肾气 。”提出骨痹乃劳欲伤肾、肾气内消的观点。《杂病源流犀烛》认为：“腰疼，精气虚而牙 爷病也.…?健到 。”诸多文献明确提出多发性骨髓瘤是正虚及外邪合而致病，《类证治 裁·痹症》云：“诸痹，由营卫先虚，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久 而成痹。”《素问·痹论》：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也，故骨痹不已，复 感于邪，内舍于肾。”《诸病源候论·虚劳髀枢痛候》载：“劳伤血气，肌腠虚疏，而受风冷 故也。肾主腰脚，肾虚弱，则风邪所乘，风冷客于髀枢之间，故痛也。” 二、病位在骨髓，本虚与标实并存 肾为先天之本，主骨生髓，藏先天之精，为元阴元阳所居之处，而脾为后天之本，气血 生化之源，而精血同源，故脾、肾亏虚日久，必然导致精血亏虚，血为气之母，气为血之 帅，精血亏虚导致气虚，继而导致气血运行受阻，此即“久病及瘀”。中医理论认为“百病 皆因痰作祟”，本病迁延难愈，主病之脏为肾，肾主水液代谢，脾主运化，脾肾亏虚则水湿 运化失常，留滞脏腑经脉则痰浊内生。《类证治裁·痹症》云：“久而不愈，必有湿痰败血 瘀滞经络。”总结本病病机，本虚以肾虚、精亏、血虚为主，标实以毒蕴、血瘀、痰湿为 甚，而肾虚、毒蕴、血瘀贯穿疾病发生发展的始终。 【辨证论治】 一、辨证要点 本病虽然以骨痛为主要及首发症状，但临床表现复杂。辨证要点在于阴阳虚实及病位 多因正虚致病，然而正虚邪实贯穿于本病的全过程，初起时，多以邪实为主，中期则虚实夹 杂，后期多以正虚不断加剧，传变他脏，呈现多脏腑虚损之征，而邪实也往往更加严重。邪 实在于寒凝、瘀血及脏腑郁热，而正虚则以肾虚为主，兼累肝脾，损及阴阳。 本病急症及兼症多，与西医治疗方案相关的急症及兼症也多见，常常成为阶段性辨证治 疗的重点，要合理处理本病与急症及兼症的轻重缓急，辨证施治。 【中医临床特色】 多发性骨髓瘤的中医辨证分型及辨证用药尚缺乏大样本的随机对照的临床证据，但诸名 文献肯定了中医辨证治疗的疗效。周韶虹辨证治疗21例多发性骨髓瘤患者，部分患者骨髓 浆细胞增高明显者，选用MP、M2、VMP化疗方案治疗，或加用干扰素，结果部分缓解5 例，总有效率为90.5%，21例患者中，生存期超过5年者3例，其中最长1例72个月，超 过4年者2例，超过3年者4例，超过2年者4例，超过1年者8例。另一报道辨证中药配 合VAD方案治疗20例多发性骨髓瘤，显效12例，有效5例，无效3例，总有效率为85% 中药配合VAD方案能提高临床疗效，减轻疼痛等症状，提高生活质量，同时能减轻化疗的 副作用。