恶性淋巴瘤

第三节 恶性淋巴瘤 恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和/或结外部位淋巴组织的恶性肿瘤，来源于淋巴细胞或 织细胞的恶变，可发生于身体任何部位。临床以无痛性、进行性淋巴组织增生，尤以浅表沸 结肿大为特点，常伴有肝脾肿大及相应器官压迫的症状，晚期有贫血、发热和恶病质等 理和临床特点分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。在组织病 迎受下.HL的恶性细胞为R -S细胞及其变异细胞；NHL的恶性细胞则为恶变细胞增殖形 成的大量淋巴瘤细胞。因此，可以将它们理解为两种不同的疾病。但由于二者原发部位均起 7干淋巴组织，且在临床分期与表现上有类似之处，故传统上又把它们同置于淋巴瘤一类疾 病中描述。恶性淋巴瘤在欧美国家及中东地区为高发区。我国恶性淋巴瘤不同于欧美国家恶 生淋巴瘤的特点。我国HL发病率较低，只占恶性淋巴瘤的10%~15%。本病任何年龄均可 发病，常见于青壮年，在我国发病年龄高峰在40岁左右，且男性发病率高于女性。本病预 后与病理类型、分期、全身状况及年龄、性别等有关。 【文献概述】 在古代中医文献描述中，“恶核”、“瘰疬”、“石疽”、“失荣”等与恶性淋巴瘤的症状 病理相似。 一、关于痰核瘰疬的描述 《灵枢》中指出：“寒热凛疬在于颈腋者，皆何气使生?”“此皆鼠瘘寒热之毒气也，留 于脉而不去者也。”清·王洪绪《外科证治全生集》中有“恶核……与石疽初期相同，然其 寒凝甚结，毒根最深。”《类证治裁》中指出：“结核经年，不红不痛，坚而难移，久而肿痛 者为痰核，多生于耳、项、肘、腋等处。”这些论述与恶性淋巴瘤颈、腋下淋巴瘤肿大症状 相类似。 二、关于石疽的描述 《证治准绳》曰：“痈疽肿硬如石，久不作脓是也。”认为痈疽久不成脓即为石疽。《外 科心法要诀》描述发生部位与形状时日：“石疽生于颈项旁，坚硬如石，色照常，肝郁凝氛 于经络……”清·王洪绪《外科证治全生集》中有“石疽，初期形如恶核，渐大如拳… 如迟至大如升斗者亦石硬不痛。”“阴疽之证，皮色相同，然有肿与不肿，有痛与不痛，有 坚硬不移，有柔软如锦，不可不为之辨……不痛而坚，形如拳大，恶核失荣也……不痛而 如金石，形如升斗，石疽也。此等证候尽属阴虚，无论平塌大小，毒发五脏，皆日阴疽 重按不痛而坚者，毒根深固，消之难速。”《外科大成》描述疽的病因为：“疽发于五脏为里 为阴，为冷为虚。”《医宗金鉴》描述疽的形状与硬度时日：“此疽生于颈项两旁，形如形 李，皮色如常，坚硬如石”。 三、关于失荣的描述 《医宗金鉴》称：“失荣证生于耳之前后及肩项，其证初期，状如痰核，推之不移动， 坚硬如石，皮色不变，日渐长大。”明·陈实功《外科正宗》也日：“失荣者……其患多生 肩之上，初期微肿，皮色不变，日久渐大，坚硬如石，推之不移，按之不动，半年一载，方 生隐痛，气血渐衰，形容削瘦，破烂紫斑，渗流血水，或肿泛如莲，秽气熏蒸，昼夜不歇， 平生疙瘩，愈久愈大，愈溃愈坚，犯此俱为不治。”隋·巢元方《诸病源候论》明确指出失 荣病因为：“此由寒气客于经络，与血气相搏，血涩结而成疽也，其寒毒偏多则气结聚而皮 厚……” 四、关于治疗的描述 明·张景岳《景岳全书》中有类似恶性淋巴瘤治疗的描述，书中曰：“痰有虚实，不可 不辨……盖虚实二字全以元气为言，凡可攻者便是实痰；不可攻者便是虚痰。何为可攻?以 其年力犹盛，血气未伤，或以肥甘过度，或以湿热盛行，或风寒外闭皮毛，或逆气内连肝 膈，皆能骤致痰饮，但察其形气病气，俱属有余者，即实痰也。实痰者何?谓其元气犹实 也。此则宜行消伐，但去其痰无不可也。何为不可攻?则或以形赢气弱，年及中衰者，即虚 痰也。或以多病，或以劳倦，或以忧思酒色，致成劳损，非风卒厥者，亦虚痰也……虚痰者 何?谓其元气已虚也。此则但宜调补，若或攻之，无不危矣。” 【病因病机】 一、脏腑因素 脏腑功能失调，可以导致诸虚不足。诸虚不足除引起相应的虚证病理变化外，可引起血 瘀阻的病理变化。古典医籍《医林改错》、《读医随笔》中“元气既虚，必不达于血管， 管无气，必停留为瘀”，“气虚不足以推血，则血必有瘀”，“血虚不足以滑气，则气必有 ”，“阴虚血必滞”，“阳虚血必凝”等记述就是描述虚损导致血瘀的病机变化。先天禀赋 薄弱，或后天失养，以致元阴元阳不足。元阳不足，虚寒内生，寒性凝滞，血脉闭阻，或阳 气虚弱，鼓脉无力，血液循行缓慢，并见水湿不化，蕴生寒痰，可导致寒痰凝聚或血瘀内阻 的“阴疽”、“癥积”；阴精不足，百脉失养，或阴虚生内热可以导致经脉血瘀的“凛疬”、 “癥积”。 二、情志因素 喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情变化是机体对精神活动的正常应答，突然、强烈或长 持久的七情刺激，超过正常机体所能够调节的范围，就会使机体气血逆乱，脏腑失调而发 生疾病。过喜可伤于心，心气不足，推血运行失调，可导致血脉瘀阻，形成“瘰疬”；郁怒 伤于肝脏，肝失调达，可造成肝郁气滞，血脉阻滞，可形成“癥积”；思伤于脾脏，脾失健 运，痰湿内生，郁结经脉，可形成“痰核”；忧伤于肺脏，肺失清肃，痰湿不化，可形成 “苏龙”：恐伤于肾脏，肾气（肾阳）不足，阳虚水泛，水湿内停，或肾阴不足，虚热内生， 煎熬津液（血液）成块，可形成“阴疽”或“癞积”。 三、饮食因素 平素恣食膏梁厚味，醇酒炙博之物，脾胃损伤，运化失司，水湿代谢紊乱，湿热（湿 毒）内生，或餐寒凉生冷，或食滞内停，寒湿内生，蕴积脏腑、经脉，可形成“痰核”或 薇积”：误食或过食有毒药物，或接触有毒物质均可导致脾胃损伤，或气血逆乱，痰湿， 盘物郁积体内，流窜脏腑、经脉，可形成“痰核”或“恶核”。脾虚失于健运，水湿停聚， 湿停酿痰，壅阻气血致瘀，痰瘀结聚，形成肿块。脾虚日久，生化乏源，以致气血亏虚，气 不化精，内不能调和五脏六腑，外不能洒陈营卫经脉，渐至表里俱虚，易受外邪或毒物从口 鼻或肌肤侵入，亦可促使发生“痰核”或“恶核”。 四、邪毒因素 六淫邪气乘虚而入，或外邪亢盛，直入脏腑，变生疾病。寒邪入侵，凝滞血脉，血液循 行缓慢，或瘀阻脏腑、经脉，或热毒入侵，煎熬血液成块，可形成“阴疽”或“瘰疬”；湿 邪人侵，聚而不散，久之转化为痰湿，流注经脉、肌肤之间，可形成“痰核”或“凛疬”。 恶性淋巴瘤是多种病因综合作用的结果。其病因之本在于痰。因痰具有流注、凝结成 块、变化多端等特征，故病位多发生于全身，尤以颈项、腋下多见；病情严重者可发生于纵 隔与腹腔。疾病初期以痰为主，兼有血瘀、毒聚，病程中可累及肝、脾、肾。因此，恶性济 巴瘤疾病属性是局部属实，全身属虚，为本虚标实之病变。其虚以肝、脾、肾虚损为主，其 实以痰、瘀、毒、郁为主。 【中医临床特色】 一、易菊清诊治恶性淋巴瘤 易氏认为恶性淋巴瘤的总病机是本虚标实，治疗必须首分虚实，毋犯虚虚实实之戒。凡 早、中期肿瘤，肿块不大，未见全身转移，患者体质未衰，正气尚存者，属邪毒壅盛，正气 未虚，立法处方重在解毒，常选五味消毒饮加半枝莲、白花蛇舌草、蚤休、蒲公英、石上柏 等清热解毒，选夏枯草、仙鹤草、紫草根、藤梨根、黄药子、山慈菇等散结解毒，酌配六神 丸、西黄丸类中成药，共同解决邪毒这一主要矛盾。 恶性肿瘤盘踞日久，必定内耗阴血，导致气阴亏损，接受放疗或手术的患者尤为突出， 此时治疗定要益气养阴，常选用西洋参、玄参、天花粉、党参、黄芪、生地、麦冬、北沙 参、太子参、山萸肉、白芍、何首乌、黄精之类，酌配洋参丸、六味地黄丸等中成药以达益 气养阴扶正祛邪。 以毒攻毒是易氏治疗恶性淋巴瘤的又一大特色。恶性肿瘤的主因是毒热暴戾，且毒皆盛 于热，若非大毒剧毒之品，则难奏功，临床每用雄黄、雌黄、朱砂、轻粉、全蝎、蜈蚣、蟾 酥、硇砂、牛黄、麝香之类配制成消瘤丸内服，而获良效。恶性淋巴瘤是全身疾病的局部表 现，且多位于体表，在全身治疗同时，注重局部用药，有其不可忽视的作用。麝香独脚莲散 为易氏所创局部外用药，由麝香、独脚莲按照1：100合成，同时取散加适量水后，滴人少许 二、周岱翰诊治特色 临味接à举线婧忌癯瀑意滴演有化学药物或放射治疗的经历，或是经过放化疗后复发 周氏强调中药在恶性淋巴瘤综合治疗中的应用。 .恶性淋巴瘤的病机周氏认为恶性淋巴瘤的病机为痰结与内虚，故祛痰与补虚为辨 论治的关键，临床种种病状与不同预后，皆源于“痰”、“虚”两途。辨痰：在恶性淋“ 的临证中，常见痰热相搏与痰瘀交结，治热痰宜用尊苈子、生惹改仁、鱼腥草、败酱草 以生大黄为清热逐痰之要药。痰夹瘀血较难消除，称为顽痰，恶性淋巴瘤的淋巴肿块多属 湿与瘀血胶结凝聚，此等顽痰，非用生天南星、生半夏、壁虎、露蜂房、僵蚕、土鳖虫等 坚破积之属，无法直达病所。辨虚：人体脏腑虚损，阴阳气血失调，可以导致癌瘤的产 ，恶性淋巴瘤之虚在于脾与肾，脾肾亏损则正气虚弱；另外，痰的产生与肺、脾、肾三脏 关，特别是脾肾虚弱。补脾常用四君子汤、鸡内金、黄芪等，补肾常用左归丸、女贞子、 桑湛、黑大豆类。在恶性淋巴瘤各型的辨证论治中，时时顾及补益脾肾，常常收到较好的 2.消化系统副反应的辨证常见饮食不振、恶心呕吐、胸闷脘胀、便溏或秘结等，如 见咽焦唇燥，口干溺黄，甚则口腔溃烂，肌肤热，舌质红，苔黄厚或中剥，脉濡数者，为 伤胃阴；口干不欲饮，怠倦乏力，气短晕眩，舌质胖或有齿印，苔厚腻，脉濡缓者，为脾 蕴湿。中医认为放射线是一种外表的热毒之邪，可致损阴灼津，故恶性淋巴瘤放疗中常常 现热伤胃阴的证候群，治宜养阴清胃，选用沙参、百合、天冬、麦冬、白茅根、竹茹、女 子、旱莲草之属；化学药物多为峻猛霸道的毒药，能使中焦运化功能失调，故恶性淋巴瘤 テ中常见脾虚蕴湿的证候群，治宜健脾祛湿，选用香砂六君子汤（香附、砂仁、党参、 苓、白术、甘草）合鸡内金、白芍、糯稻根、法半夏、佩兰等；造血系统副反应的辨证： 见出现不同程度的骨髓抑制，表现为白细胞减少，也可见红细胞和血红蛋白减少，血小板 降，有出血倾向，出现明显的贫血症状。如兼干咳咽痛，口干欲饮，烦热易怒，纳呆失 ，舌红、无苔、脉细数者，为阴虚血热；气短自汗，怠倦乏力，眩晕腰酸，纳呆便溏， 胖懒，脉细缓无力者，为脾肾亏虚。恶性淋巴瘤放疗中随着放射量的增加，热毒蓄积可 体出现阴虚血热的证候群，治宜滋阴凉血，用大补阴丸（知母、黄柏、熟地、龟甲、猪 简）合杞菊地黄丸加减。恶性淋巴瘤经多次或大面积放疗后，或晚期患者全身化疗，皆 机体耗气伤阴劫血，出现脾肾亏虚的证候群，治宜益脾气、补肾精，用归脾丸合左归丸 地、怀山药、山英肉、构杞子、菟丝子、川牛膝、鹿角胶、龟甲胶）加减。在造血系约 反应的辨证论治中，按血细胞不同成分，白细胞减少用黄芪、黄精、女贞子、枸杞子、 子；红细胞减少用人参、凳参、当归、大枣、龙眼肉、阿胶、枸杞子；血小板减少用女贞 、山肉、龟甲、大枣、黑大豆等 三、余桂清临床经验 恶性淋巴瘤的中医辨证过程中，应抓住以下关键点： 辨阴阳：阴阳是八纲辨证之总纲。风火热结属阳应以清热解毒为主，但很多恶性淋巴瘤 是由寒痰凝滞所引起，隶属阴疽范畴。全身证候一派寒象；局部肿块，推之不动，坚硬如 石，皮色如常，但肿不红，秉性属阴，治当温阳散寒，化阴为阳。 辨病位：恶性淋巴瘤病位不同，病因各异，因之治疗亦常不一致。例如颈部恶性淋巴 瘤，病因多为痰气交阻，治疗当活血化瘀，理气消积。 辨寒热：恶性淋巴瘤病人常出现寒证与热证两种不同的证候。寒证面色苍白，畏寒，四 肢欠温，喜热饮，小便清，大便溏。舌淡苔白，脉迟，治宜温之；热证面红，发热，口渴喜 冷，烦躁，尿少而赤，便秘，舌红苔黄，脉洪数，治宜清之。在临证中，可有真寒假热及真 热假寒，故应慎辨之。 辨虚实：虚实是辨别机体强弱、病邪盛衰之纲领。虚证多见神靡苍白，少气懒言，心悸 气短，大便溏稀，舌淡脉细等证；实证多见痰饮积聚，气结瘀块，大便秘结，小便短赤，舌 质紫暗，舌苔厚腻，脉洪数有力等。从临证而论，恶性淋巴瘤病人常虚实夹杂，在处理上要 辨明正邪盛衰。