胆囊癌

第六节胆囊癌 胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，近年来我国的发病率呈上升趋势，据统计2004 年上海市胆囊癌的发病率男性为6.43/10万，女性为10.52/10万。本病常发生于50~60岁 年龄段者。胆囊癌的病因尚不十分清楚，多数学者认为与胆囊的慢性感染、结石的机械刺 激、寄生虫、胆囊乳头状瘤等有关，尤与胆囊结石有很强的相关性。有报道认为，90%以上 的胆囊癌合并慢性胆囊炎、胆石症，以单发大结石多见，少见于多发小结石。其他与胆囊癌 发病有关的危险因素有年龄、性别、人种、饮食、激素、胆总管囊肿、异常胰胆管汇合等。 90%以上的胆囊癌为腺癌，少数为腺鳞癌、退行性癌、类癌、未分化癌、内分泌小细胞癌和 巨细胞癌等。多发生在胆囊底和体部，早期多表现为黏膜粗糙、隆起、息肉样改变，晚期以 局部浸润和淋巴结转移为主，可累及胆囊周围、肝脏、十二指肠和胃等其他邻近器官。胆囊 癌的治疗以手术为主，但是绝大多数患者在手术时发现癌肿已不可能被切除，故仅能做一些 姑息性治疗，放化疗的疗效不理想。进展期的患者常有肝转移、阻塞性黄疸等，消除黄疽是 重要的治疗手段。常用的方法有经内镜胆道支架内引流、胆肠吻合术、经皮经肝胆道外引流 等。由于早期症状不明显，阳强病就诊者多为中晚期患者，故本病预后较差，平均生存期多 在1年以下。 【文献概述】 古代中医文献中并夫明确提出“胆羹癌”的病名，但一些相关描述与胆羹癌的病因证 治相类似，可属于中医学“胁痛”、“积聚”、“黄疸”等范畴。如《灵枢·胀论》中有“朋 胀者，胁下胀痛”，“肝胀者，胁下满而痛引少腹”的记载。又如《难经·五十二难》日 积者，五脏所生，聚者，六腑所成也。积者阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下 有所终始，左右有所穷处……”汉代《伤寒论》太阳病描述“结胸证”的症状“膈内疼 痛、拒按、气短、小下部坚砸胀满、身发黄”等，与胆囊癌亦颇为相似。《景岳全书· 向).“胆伤则胆气散而胆が泄”这些描述与现代医学中观察到的胆囊癌患者的常见 症状类似。《素问·缨刺论》云：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息，咳而汗出。”提示 外邓侵人足小阳阳之终脉。皿痛其：邪气如不去，久之可导致气血凝滞，终致积聚形成。 【病因病机】 中医认为，肝与胆相表里，胆附于肝，二者经脉相连，胆汁来源于肝，受肝之余气而 成，注之小肠，为消化饮食不可缺少的物质，因而胆囊癌的成因与肝胆疏泄功能的失常密切 相关。内、外致病因素均可使肝胆疏泄失职，胆汁的分泌和排泄发生障碍。外因可由感受外 邪，湿热内客于胆，胆液排泄障碍，热毒内聚，蕴于胆腑，最终成瘤；内因可由忧怒太过， 内伤肝胆，肝郁气滞，胆失和降，气血痰滞，日久不散，结聚成癌；或因过食辛辣，偏嗜酒 肉、肥甘厚味，蕴酿痰湿，湿郁化热，湿遏热郁，蕴结成毒，热毒内逼于胆，聚而成癌。 一、湿热外侵 感受湿热毒邪或暑湿之邪，郁而不化，由表及里，内客胆腑，脾胃运化失常，肝胆疏泄 失职，胆液不得下泄，导致气血凝滞，痰浊内生，湿热与痰浊交织，蕴结成毒，日久生成 本病。 二、情志不调 《金匮翼·积聚统论》云：“凡忧思郁怒，久不得解者，多成此疾。”即指肝胆性喜疏泄 条达，恶抑郁，忧怒太过，情志不畅，易伤肝胆，气机郁结不行，气血郁滞，肝胆疏泄失 职，亦可影响胆汁的正常排泄，郁而化热，湿热蕴积，结而成瘤。 三、嗜肥酗酒 偏食肥腻之物，或经常过量饮酒，滞阳生热，酒能蕴湿化热，热毒内攻于胆，内停胆 府结聚不散，从而生成癌。饥饱失宜，损伤脾胃，运化失常，痰湿内生，气血运行不畅， 以致气血痰热互结于胆，亦可导致本病。 四、正气亏虚 禀赋不足，或后天失养，或他病日久，耗伤正气，致阴阳失调，气血逆乱，脏腑功能失 调，脾胃失于健运，肝胆失于疏泄，胆液瘀热留滞不去，而成积聚。 因此，胆囊癌其病位在胆腑，与肝密切相关；其病机为肝失疏泄，胆失通降，胆液郁 滞，湿热毒邪交阻成癌。 【辨证论治】 一、辨证要点 1.辨虚实主次《医宗必过.积聚》云，“初者，病邪初起，正气尚强，邪气留浅则任 受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气软弱，任受且攻且补；未者，病魔经久，邪气侵 凌，正气消残，则任受补。”胆囊痛病位在胆，涉及肝及脾胃等脏腑，一般初病多实，久则 多虚实夹杂，后期则正虚邪实。应根据病程长短，邪正盛衰等辨清其虚实不同情况。若病人 正气虚，当补益气血，培本为主；肝胆气滞者，当理气解郁为主；而湿热蕴结者，当清热化 湿、理气散结为主。应始终注意保护正气，攻伐不宜太过，以免伤正。所谓“大积大聚， 其可犯也，衰其大半而止”。 2.辨标本缓急由于胆囊癌病程中常出现一些并发症、急症，故应急者治其标，或标 本兼治，如因肝胆郁滞，胆汁不能循其常道而外溢出现黄疸；因肝胆失疏，胃失和降，出现 剧烈呕吐；胃气上逆，毒邪壅滞，气血凝聚，而发生剧痛等。 【急症与兼症】 一、胆囊癌并发梗阻性黄疸 晚期胆囊癌造成胆道梗阻出现黄疸，常伴有上腹部疼痛，肿块胀满，发热，口苦，纳 差，厌油腻，大便呈陶土色等症状，同时出现胆管炎引起的一系列症状。运用中医中药治疗 为目前有效的内科治疗方法。以《伤寒论》茵陈蒿汤配合化瘀软坚散结、解毒消积之片姜 黄、炙鸡内金、龙葵、藤梨根、徐长卿等，亦可选用柴胡、延胡索、白芍、郁金疏肝柔肝， 行气止痛；黄芩、虎杖、车前子清利湿热，泻火解毒，除湿退黄；青黛、野菊花、山慈菇、 三七粉化瘀解毒消肿；伴发热者加马鞭草、地骨皮退热；恶心欲吐者加姜半夏降逆止呕；纳 食少者加山楂、神曲健胃消食。疾病后期热去湿留，湿从寒化，兼有血瘀症状，甚则出现腹 水，则属于阴黄，当温阳化湿，选茵陈术附汤同时加化瘀药如片姜黄、三棱、莪术等。对于 晚期胆囊癌黄疸患者使用利胆退黄常法时，当始终不忘消瘤散结、扶正固本才能达到标本兼 治的目的，也可配合使用茵栀黄等静脉注射制剂。 二、胆囊癌并发胆管感染 胆囊癌并发胆管感染时可有上腹痛加剧，呈阵发性绞痛或持续性胀痛，可伴有寒战高 热、黄疸等临床表现，起因多为胆汁淤积，造成血循环、淋巴管及胆管直接逆行而来的细菌 感染，以革兰阴性菌及厌氧菌感染为多见。亦需采取中西医结合治疗方法。急性发作时，可 予阿托品肌肉注射解痉止痛，配合中药治疗。并注意低脂饮食，维持水、电解质与酸碱平 衡。慢性感染者，可选用具有控制感染、排除结石和调节胆管功能等作用的药物，常用方剂 有龙胆泻肝汤、黄连解毒汤、大黄牡丹汤，常选用黄芩、虎杖、大黄、金钱草、枳壳、白 芍、柴胡、木香等，辨证用药。