唇癌及口腔癌

第五节唇癌及口腔癌 唇癌及口腔癌是指发生在唇和固有口腔(包括牙龈、唇内侧黏膜、颊黏膜、硬腭、舌 体及口底诸解剖结构）的恶性肿瘤。口腔有广义和狭义之分，狭义的口腔专指固有口腔， 即包括牙、牙龈、唇内侧黏膜、前庭沟、颊黏膜、舌体（舌前2/3）及口底在内，广义的口 腔还包括舌根（舌后1/3）、扁桃体、咽侧壁、咽后壁和软腭在内。本章只讨论狭义的也即 发于固有口腔的恶性肿瘤。唇癌及口腔癌以印度、东南亚为高发区，尤其是印度，口腔癌占 全身肿瘤的35%左右，欧美国家以唇癌为主，约占口腔癌的25%~30%。国内发病率为 1/10万~2/10万左右，在头颈部肿瘤中占第2位，发病率依次为舌、齿龈、唇、腭、颊黏 膜、口底。唇癌及口腔癌多见于50岁以上男性，其病因及发病条件十分复杂，主要与烟酒 嗜好、紫外线与电离辐射、慢性刺激与损伤、机体免疫状态，以及东南亚居民、海南人嚼槟 榔习惯和非特异感染协同作用有关。病理分类以鳞状细胞癌为主，约占90%~95%，其余 为腺癌，本病多由周围组织扩散浸润，可经淋巴结转移至颈部、颌下、颏下淋巴结，而经血 行转移的靶器官为肺。早期口腔癌预后一般，晚期则较差，总体5年生存率大约在60%左 右。近年来由于采用多学科及中医药综合治疗，使得其5年生存率得到了进一步的提高。 【文献概述】 中国古代医学文献虽无唇癌及口腔癌的病名，但类似的症状和体征均记载在“茧唇”、 “牙菌”、“牙疳”、“口菌”、“口疳”、“唇菌”、“牙蕈”之中。“茧唇”一词最早见于宋· 窦汉卿之《疮疡经验全书》，谓：“茧唇者，此证生于嘴唇也，其形似蚕茧，故名之。”对其 症状描述也十分详尽，如“始起一小瘤，如豆大，或再生之，渐渐肿大，合而为一，约有 寸厚，或翻花如杨梅，如疙瘩，如灵芝，如菌，形状不一。”并将其成因归结为“皆由六气 七情相感而成，或心思太过，忧虑过深，则心火焦炽，传授脾经，或食酽酒厚味，积热伤 脾，而肾水枯竭以致之。”其后，明·王肯堂《证治准绳》亦有“唇肿起白，皮皱裂如唇 茧，名曰茧唇，有唇肿重出如茧者，有本细末大如茧如瘤者”的记载。明·陈实功《外科 正宗》则对其症状加以补充，“甚则作痛，饮食妨碍，或破流血。”清·陈士铎《洞天奥旨》 记载口疳有“口生疳疮，皮破涎流，重者每每血出，甚而唇吻腮颊俱烂，此乃胃中有热， 又食生冷水果，重添其湿，湿热相兼，因其生疳而至烂”的记载。唇菌则见于清·余听 《外证医案汇编》，日：“唇菌，由心绪烦扰，肝脾气郁而成。”其他如牙菌、牙草则分别 于《外证医案汇编》和《疡科心得集》、《尤氏喉科》等书中。所谓“牙菌，生于牙龈，其 状紫黑色，高起如小菌状，此属火盛血热，而兼气滞”，“牙蕈形似核桃，坚硬如石，由心 胃之火煎而成”。至于牙疳，《外科证治全书》有“龈肿出血，疼痛臭秽，恶寒恶热”的记 载。在预后方面，《医宗金鉴》有茧唇“若溃后如翻花，时津血水者属逆”的记载。《证治 过食肥甘厚腻及辛辣炙煿之品或因思虑太过，长期烟酒刺激或嚼食槟榔致心脾积热为唇 癌及口腔癌的主要病因，而脾、肝、肾脏亏虚不能抗邪是发病的内在条件。其病因与以下几 心思太过，忧虑过深，气机郁结化火，致使心火焦炽，移热于脾经，结聚于唇和口腔而 成。如明·王肯堂《证治准绳》所言：“或因七情动火伤血，或因心火传脾经，或因厚味积 过食辛辣煎炒条博，醇酒肥甘厚腻之物，脾胃中焦热盛蕴毒，或脾胃亏损，水湿不运， 酿生湿热，或聚湿成痰，湿热火毒之邪瘀结于唇及口腔而发本病。或长期吸烟，烟蒂灼伤口 唇，局部刺激致唇之气血不畅，加之烟毒内侵，瘀毒壅阻于唇部和口腔引起恶变而成癌肿。 人过半百阴气自衰，素体不足或房劳过度，肝肾亏损，阴虚火旺，炼液成痰，虚火痰毒 循经于口腔及唇部而发为本病。如明，王肯堂《证治准绳》日：“肾虚唇茧，时出血水，内 热口干，吐瘘体虚……胃火血燥，唇裂为茧或牙龈溃烂作痛……思虑伤脾，血耗唇皱。”故 总之，唇癌及口腔癌病位在脾，病机是火毒痰浊之邪蕴脾，导致其局部气血瘀滞，唇和 口腔失荣或火毒蕴结于唇和口腔而成肿块，发病与心、肝、肾、胃关系十分密切，治疗时应 注意兼顾肝肾之阴，正如《奇效良方·总论》日：“口疮者脾气凝滞，风热加之，然而治疗 之法，各随其所因以治之。” 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断要点 1.临床表现唇癌及口腔癌发病多在局部良性病变基础上发生如口腔角化增生、白斑、 扁平苔藓等，按生长方式可表现为浸润型、外生型、溃疡型3种，在晚期可同时存在，且难 以完全区别，但可以以其中一种表现为主。唇癌及口腔癌虽症状、体征错综复杂，但从中医 角度看多数患者有思虑太过，心烦失眠等心脾积热的症状，最常见的四大症状为：硬结如蚕 茧、局部疼痛、溃烂翻花及言语、进食困难，也即《外科正宗》之“茧唇……初结似豆， 渐大若蚕茧，实肿坚硬，甚则作痛”。根据唇癌及口腔癌的发生部位，病程可有不同的临床 表现。 （1)硬结如蚕茧：唇癌及口腔癌初起为局限性硬结，状如豆粒渐渐增大，以至唇或口 腔上皮皱裂，肿块坚硬，故中医称本病为茧唇，“此证生于嘴唇也，其形似蚕茧，故名之”。 辨证为心脾积热所致，发于唇部多起于一侧，尤其在中外1/3部位；起于牙龈部则多源于牙 间乳头及牙龈缘区，下齿龈比上齿龈多见，双尖牙区及磨牙区多发，前牙区少见，下齿龈癌 多向颊唇侧扩展，因与牙槽骨及下颌骨相邻，故极易侵犯上齿龈向深部浸润，破坏牙槽突， 进而出现牙齿松动，脱落；发生于腭部常起自一侧，并迅速向牙龈侧及对侧蔓延，极易侵犯 腭骨以及鼻底及上颌窦；口底以发生在舌系带两侧的前口底最为常见。 (2)溃烂翻花：即溃烂状或如杨梅，或如菜花，渗流血水、灼热，多为火毒痰浊蕴于 口腔，腐肉成脓所致，古人有云：“或翻花如杨梅，如疙瘩，形状不一。”起于唇部、口底、 颊部、牙龈者多出现此症。起于牙龈者多伴继发感染；起于口底多极易侵及舌下青筋及对 侧，并很快侵及牙龈和下颌骨，亦可表现为牙齿脱落或松动；起于颊部多为深溃疡，迅速波 及颊部全层，并向上、下牙龈、唇部、牙槽骨、软腭等处蔓延。 （3）局部疼痛：初起为轻度疼痛，随着病情进展，疼痛不断加剧，甚则夜不能寝，辨 证为痰浊壅滞，气滞血瘀，中医谓“不通则痛”，多伴局部色红、焮肿、溃烂，可覆以血痂 或脓液，触之易出血，尤其是口底部、下唇部自发性疼痛明显，流涎亦明显增多。 （4）语言饮食困难：刚开始为口唇闭合困难或张口受限，后期可致舌体运动障碍，固 定于口内而致语言、饮食困难，以口底、下唇颊部原发者为甚，《外科正宗》有“甚则作 痛，饮食妨碍”的记载，辨证为心脾痰热、火毒壅滞。发于下唇则以口唇闭合困难为主； 起于颊部多张口受限；起于口底则多见舌体运动障碍，固定于口内。 2.影像学诊断晚期颌下淋巴转移可累及骨膜，进而累及下颌骨，头部X线片或CT有 助于判断转移情况。 3.细胞学、病理学诊断唇癌大多数为高分化鳞状细胞癌，多发生于下唇；其次为基 底细胞癌，几乎都发生在上唇。 二、鉴别诊断 唇癌及口腔癌主要与白斑、乳头状瘤、慢性盘状红斑狼疮、角化棘皮瘤、慢性唇炎 1.黏膜白斑白斑系黏膜上皮增生并过度角化可形成略高于黏膜表面的白色斑块。 鉴别。 度白斑为浅白色，云雾状，质软；Ⅱ度白斑则边界清晰，略高出表面，或有浅裂；Ⅲ度白斑 则表面增厚粗糙，甚或为颗粒状或乳头状，常伴有局部明显异物感，或灼痛。一般认为，Ⅲ 变白斑即应看作癌前病变。本病无明显呈肿瘤状的、无规则的外生肿块突起，亦无破遗或菜 花状改变，组织病理检查仅见上皮高度增生与过度角化，不见鳞状细胞癌或基底细胞癌之瘤 细胞，是其重要鉴别点。若系Ⅲ度白斑已有细胞恶变、核分裂象增多、增殖上皮笑做老低细 2.乳头状瘤瘤体表面有细小乳头。边界洁楚，一般仅数毫米大小，无基底部浸润 进行活检做病理检查无癌细胞。 3.慢性盘状红斑狼疮发生于唇部者名见干下唇唇红处。初为充血性红斑或角质性脱屑， 后可呈菱缩性白色疤痕、病情加重时可出现皲裂、出血、疼痛，甚至糜烂，经久不愈。除唇部 外不可伴有其他部位皮损（如面部蝴蝶斑）。病理检查无癌细胞，只是上皮萎缩变薄，过度 角化，可见角质栓、基底层出现小水泡及血管扩张，周围淋巴细胞浸润，胶原纤维变性。 4.角化棘皮瘤为良性自限性疾病，多见于老年男性，初期亦生长较快，但当达到一 定大小（11em左右）后便生长缓慢，并可停止。病变呈圆形，边缘高，中心凹，数月后可 自愈。显微镜下为成熟的上皮细胞，并无异常核型。可伴有炎性细胞浸润。早期病变可误诊 为高分化的鳞状细胞癌。但追踪观察可自愈而排除之。 5.慢性唇炎常表现为下唇之暗红色肿胀，表面干燥，亦可有细小纵裂而出血。在唇 吻部可发生糜烂，常持续数年不愈。取活体组织进行病理检查可资鉴别。 一、辨证要点 本病以火毒痰浊之邪蕴结，致其局部气血瘀滞为其主要病机，局部癌肿多为实，常有全 身脾、肝、肾脏亏虚。心脾积热与脾胃湿毒证为实证，肝肾阴虚为虚证。舌质红或红绛、紫 暗、瘀斑、瘀点或舌底静脉曲张，苔黄，脉数有力者属实。舌质淡，少苔或无苔，脉细数或 细弱者属虚。癌肿局部表现为标，全身脏腑气血变化为本，辨证时应标本互参。 二、临床分型 1.心脾积热 主症：口腔肿块坚硬，或如茧唇，或溃烂翻花、燥裂、疼痛明显，或夜不能寝，张口、 语言困难，常因情志变化而症状加剧或减轻，口渴，尿黄，面赤心烦，舌质红，苔黄厚腻， 脉数或滑数。 证候分析：心思太重，忧虑过度，心火内炽，移热于脾，循经上炎，郁结于唇，故唇肿 高突坚硬并随情志变化而加剧或减轻；热盛肉腐，溃烂翻花，故语言困难，痛不得眠。火易 伤津，故口渴；心移热于小肠，故尿赤；舌红，苔黄厚腻，脉数均为有热之象。