胃癌

第二节胃癌 胃癌是指起源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，其发病部位包括贲门、胃体、幽门。胃癌 是最常见的恶性肿瘤之一，据2000年资料统计，全球每年新发胃癌居新发癌症第4位，死 亡居癌症死因的第2位。胃癌地区分布有明显差异，高低发区发病率相差接近10倍，高发 地区包括日本、中国和中南部美洲的大部分地区。据统计2002~2004年上海全市共新诊断 胃癌16370例，是上海市男性发病第2位、女性第3位的恶性肿瘤。62.79%的病例集中在 65岁以上年龄组，80~84岁组发病率最高。胃癌的发病与多种因素有关，如亚硝基化合物、 多环芳烃化合物、幽门螺杆菌、饮食及遗传等；而慢性萎缩性胃炎、胃息肉、手术后残胃以 及胃黏膜巨大皱襞症等被视为癌前病变，与胃癌的发生有直接的关系。最常见的病理类型为 腺癌，其他常见的有腺鳞癌、鳞癌、未分化癌和不能分类的癌等。胃癌的扩散以直接蔓延和 淋巴道转移为主，晚期还可经血道转移。胃癌的预后与肿瘤的浸润深度、淋巴结转移、远处 转移、年龄、组织类型有关。早期胃癌预后佳，若只侵及黏膜层，术后5年生存率可达 95%以上；侵及浅肌层者，术后5年生存率为50%，深肌层者为25%；侵犯浆膜者，术后5 年生存率仅为10% 胃癌主要见于中医文献“胃反”、“反胃”、“翻胃”、“膈症”、“积聚”等范畴。胃反之 病名首见于东汉《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇：“朝食暮吐，暮食朝吐，名日胃 反。”明确指出本病的病机主要是脾胃损伤，不能腐熟水谷。所用方剂大半夏汤和族零泽泻 汤，至今仍为临床所常用。隋·巢元方《诸病源候论·胃反候》对《金匮要略》之说有所 发挥，“荣卫俱虚，其血气不足，停水积饮，在胃脘则脏冷，脏冷则脾不磨，脾不磨则宿谷 不化。其气逆而成胃反也。”强调了荣卫俱虚，血气不足在致病中的作用。金元时期，朱丹 溪《丹溪心法·反胃》提出“反胃大约有四：血虚、气虚、有热、有痰”之说，治疗上主 张根据气、血、痰、热偏重不同辨证选方，“血虚者四物为主，气虚者四君子为主，热以解 毒为主，痰以二陈为主”。明·张景岳对于反胃的病因、病机、治法等，均有较多的阐发， 《景岳全书·反胃》有：“或以酷饮无度，伤于酒湿，或以纵食生冷败其阳……总之，无非 内伤之甚，致损胃气而然。”又有：“反胃一证，本属火虚，盖食入于胃，使果胃暖脾强， 则食无不化，何致复出……然无火之由，则犹有上中下三焦之辨，又当察也。若寒在上焦， 则多为恶心或泛泛欲吐者，此胃脘之阳虚也。若寒在中焦，则食入不化，每食至中脘，或少 顷或半日复出者，此胃中之阳虚也。若寒在下焦，则朝食暮吐，或暮食朝吐，乃以食入幽 门，丙火不能传化，故久而复出，此命门之阳虚也……”治疗上提出：“虚在上焦，微寒呕 恶者，惟姜汤为最佳，或橘皮汤亦可。虚在中焦而食入反出者，宜五君子煎、理中汤……虚 在下焦而朝食暮吐……则责在阴，非补命门以扶脾土之母，则火无以化，土无以生，亦犹釜 底无薪，不能腐熟水谷，终无济也。宜六味回阳饮，或人参附子理阴煎，或右归饮之类主 之。”其中，尤强调补命门之说。明·李中梓根据临床实际，对反胃的病机提出了不同的意 见。他在《医宗必读·反胃噎膈》中曰：“反胃大都属寒，然亦不可拘也。脉大有力，当作 热治，脉小无力，当作寒医。色之黄白而枯者为虚寒，色之红赤而泽者为实热，以脉合证， 色合脉，庶乎无误。”丰富了反胃的辨证内容。明·吴崑《医方考》指出：“翻胃一证， 古今难之。若胃脘未枯，皆为可治。借曰枯之，则从容用药，犹可久延。若造次不察病理， 非唯无益，而又害之矣。”并认为反胃是积痰满胃所致，用三花神祐丸。清·沈金鳌《杂病 源流犀烛·噎塞反胃关格源流》对反胃的病机作出了较为系统的总结：“反胃原于真火衰 微，胃寒脾弱，不能纳谷，故早食晚吐，晚食早吐，日日如此，以饮食入胃，既抵胃之下 脘，复返而出也。若脉数，为邪热不杀谷，乃火性上炎，多升少降也。” 【病因病机】 情志不舒，饮食不节，胃失和降，脾胃升降失常，运化失司，痰凝气滞，热毒血瘀，交 阻于胃，积聚成块，是胃癌的主要病因，而正气亏虚，脏腑功能失调是发病的内在原因。 一、外感六淫 六淫外邪，从皮毛及脏腑，稽留不去，脏腑受损，阻滞气机，痰湿内生，瘀血留滞，脾 胃升降失常，当升不升，当降不降，则成朝食暮吐，或暮食朝吐。《灵枢·五变》：“肠胃之 间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起，由寒气在内所生也，气血虚弱，风邪搏于 脏腑，寒多则气涩，气涩则生积聚也。” 二、内伤七情 忧思伤脾，脾伤则气结：恼怒伤肝肝火横逆犯胃：脾胃升降失和，受纳运化水谷失 常，而引起进食噎塞难下，或食入良久反吐。《素问·通评虚实论》：“隔塞闭绝，上下不 通，则暴忧之病也”。 三、饮食失调 饮食失当，或饥饱失调，或恣食肥甘厚腻，损伤脾胃，运化功能失常，饮食停留，终至 尽吐而出。《景岳全书·反胃》：“以酷饮无度，伤于酒湿，或以纵食生冷，败其真阳……总 之无非内伤之甚，致损胃气而然。” 四、正气不足 素体虚弱，脾胃虚寒；或劳倦过度，久病脾胃受伤，均致中焦受纳运化无权，水谷留 滞。《医宗必读·反胃噎膈》曰：“大抵气血亏虚，复因悲思忧患，则脾胃受伤……脾胃虚 伤，运行失职，不能腐熟五谷，变化精微，朝食暮吐，暮食朝吐，食虽入胃，复反而出，反 胃所由成也。” 胃癌的病变在脾胃，与肝肾两脏密切相关。胃主受纳，脾主运化。若因六淫外侵，七情 受困，或饮食所伤，或素体不足，均致脾胃运化失常。肝主疏泄，肝郁气滞，影响脾胃气机 的升降；疾病日久，脾肾阳虚，无法腐熟水谷，均致饮食停留。而气滞血瘀，痰湿内阻，是 本病的主要病理特点。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断要点 1.发病特点胃癌起病隐匿，早期常无任何症状，或仅有胃脘胀痛，食欲减退等表现， 症状与胃炎、溃疡病等类似，不易引起重视。遇有下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性 作进一步检查：①原因不明的食欲不振、上腹不适、消瘦，特别是中年以上患者；②原因不 明的呕血、黑便或大便潜血阳性者；③原有长期慢性胃病史、近期症状有明显加重者；④中 年人既往无胃病史、短期内出现胃部症状者；⑤已确诊为胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎的患 者，应有计划地就医，伴有癌前病变者应定期复查；⑥多年前因胃良性疾患做胃大部切除、 近期又出现消化道症状者。 2.临床表现胃癌多为缓慢起病，先有胃脘痛，吞酸，嘈杂，食欲不振，食后脘腹痞 胀等；若迁延失治，逐渐出现脘腹痞胀加剧，进食后尤甚，饮食不下，停积于胃脘，终至上 逆而呕，呕吐特点为朝食暮吐，暮食朝吐，呕吐完谷，或伴痰涎血缕，重者可有呕血，黑 便，或便溏腹泻，腹痛渐增，日久上腹扪及包块，日渐消瘦，面色萎黄，倦怠乏力；末期脘 腹胀大，如蛙腹，大肉尽脱。 3.影像学诊断胃镜检查可以直接观察到胃黏膜的情况，并可在直视下取活检，能提 高早期胃癌的诊断率。X线钡餐可显示胃癌累及胃壁向内和向外生长的范围并可测量胃壁厚 度。CT检查对于观察胃癌有否转移及与邻近的解剖关系很有利，用于确定临床分期以及制 订治疗方案。 4.细胞学诊断胃癌的病理类型多为腺癌，占90%以上。胃镜直视下活检或术中活检 可明确诊断。 二、鉴别诊断 1.与胃良性疾患的鉴别 （1）胃溃疡：多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛，少数患者无症状，或以出血、 穿孔的发生作为首发症状；食欲多保持正常。与胃癌相比，前者对制酸药物反应良好，很少 发生贫血、淋巴结肿大等全身表现。X线钡餐检查等征象可作参考，胃镜活检可以明确。 （2）胃息肉：早期无明显症状，约半数患者在胃钡餐造影、胃镜检查或其他原因而手 术时意外发现。症状以上腹部不适与隐痛最为常见，偶有恶心和呕吐。X线钡餐检查可显示 （2）胃平滑肌内瘤：临床表现主要为上腹部疼痛、不适、恶心、呕吐、胃纳减退、消 瘦、发热、上消化道出血，由于多数患者的瘤体巨大而在腹部可扪及块物，局部有压痛。X 线检查常可见典型的“脐样”龛影。胃镜下一般不难与胃癌鉴别。 （3）胃肠间质瘤：临床表现与肿瘤的部位、大小和生长方式有关。最常见的症状是腹 部隐痛不适。浸润到消化腔道内表现为溃疡或出血，大约1/3的患者可出现胃肠道出血，其 他少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸等。50%~70%的患者腹部 可触及包块。CT检查胃间质瘤在病变早期及肿块较小时常不侵犯胃黏膜，进一步发展时黏 膜面也可出现溃疡，但相对胃癌而言黏膜缺损比较局限，且常缺乏胃癌腔内溃疡的环堤高低 不平、周围黏膜纠集表现。免疫组化c-KIT（CD117）和CD34过度表达在鉴别胃肠间质瘤 中有重要意义，病理检查可帮助确诊。 一、辨证要点 胃癌初期以标实为主，多呈气滞、血瘀、痰湿、邪热；后期以本虚为主，可出现气血亏 虚、津液枯槁、脏气衰弱。治宜权衡病情之轻重，根据不同阶段的表现，采取不同的措施， 或祛邪，或扶正，或扶正祛邪并举。