外阴及阴道癌

第五节外阴及阴道癌 外阴癌是指发生干女性外阴部的恶性肿瘤。阴道癌是指发生于阴道壁组织的恶性肿瘤 外阴癌并不常见，据国外报道，外阴癌占女性全身恶性肿瘤的1%，占女性生殖道恶性肿瘤 的3%~5%；国内报道这一比例稍高，占女性全身恶性肿瘤的3%左右。好发于绝经后的妇 女，最常发生在50岁以上老年妇女，发病的平均年龄国外为65~70岁，国内为50~60岁， 近来国内外均有报道，约有17%~18%发生在40岁以下的妇女。外阴癌包括来自表皮的鳞 状细胞癌、基底细胞癌、佩吉特病、腺癌、恶性黑色素瘤及来自特殊腺体的前庭大腺癌、尿 注旁腺瘤。其中坚犫述细牌癌最常见，占819%以上；腺癌3.5%；果色素瘤4.5%；基底细 癌2.5%；佩吉特病2.5%。外阴瘤的恶性程度以恶性黑色素瘤最高，腺癌和鳞癌次 底细胞癌恶性程度最低。外阴癌的转移以淋巴转移为主，其次为直接向周围蔓延，经血行 移者较少见，一般晚期患者才出现血行转移，可转移至肝、肺、肾、乳腺、骨等器官。外 癌的5年存活率为52%~75%，I期、Ⅱ期存活率为83%~100%，Ⅲ期、Ⅳ期存活率为 %-65S%。本病的病因目前仍未完全清楚，认为主要与人乳头瘤病毒感染（HPV)、性 、外阴营养不良、免疫功能、卵巢功能早衰及吸烟等因素相关 原发性阴道癌比较罕见，仅占女性生殖器官恶性肿瘤的1%~3%。根据上海、北京 杭州等国内三个肿瘤中心资料，原发性阴道癌占同期所治疗的妇科恶性肿瘤的比例分别为 0.7%、0.83%、1.1%；与宫颈癌之比分别为1:135、1:109.2及1:89.2；与外阴癌之比上 海为1:1.36、北京为1:1.63。而国外报告本病与宫颈癌之比为1:34~1:65，与外阴癌之比 为1:3.8~1：5.2。国内资料显示本病高发年龄为40~59岁，而国外报告大于60岁者占 3.6%~70.7%，发病高发年龄较国内高。阴道癌的病理类型包括鳞状上皮细胞癌、腺癌、 阴道肉瘤及阴道恶性黑色素瘤，其中鳞癌最常见，约占93%，腺癌次之，约占4%~5%。 阴道癌的转移途径包括直接浸润、淋巴道转移及血行转移。其中鳞癌的主要转移途径为淋巴 道转移，阴道肉瘤及恶性黑色素瘤易发生血行转移。本病长期以来被视为难治性妇科肿瘤， 预后较差。20世纪50年代以前生存率不过10%~20%。至90年代，5年总的生存率为 41.4%，阴道癌的预后与临床分期、组织学类型、淋巴结转移等因素密切相关。阴道肉瘤、 阴道恶性黑色素瘤的预后较鳞状细胞癌预后差。阴道癌各临床分期的5年生存率分别为：I 期60.1%，Ⅱ期47.8%，Ⅲ期22.9%，Ⅳ期17.4%。本病病因至今仍未明了，流行病学的 资料研究认为可能与慢性刺激、盆腔放射治疗、人乳头瘤病毒感染（HPV）、雌激素缺乏、 免疫抑制、早婚、多产等因素有关。 【文献概述】 本病属于中医“离病”、“阴疮”、“阴草”、“阴菌”、“阴蚀”等病的范畴。《三因极一 证方论》云：“多因经脉失于将理，产蓐不善调护，内伤七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮 生冷，遂致营卫不输，新陈干忤，随经败浊，淋露凝滞，为癥为痕。”《女科撮要》日： 阴中……翻突如饼，俗称阴菌，亦有鸡冠花；亦有生诸虫；亦有肿痛湿痒；溃烂出水胀底 坠者。其内证口干内热，体倦，经候不调，饮食无味，哺热发热，胸膈不利，胁肋不调 腹痞胀，赤白带下，小水淋涩。”《疮疡经验全书》：“阴中肿块如枣核者，名阴茄；如草 ，名阴蕈；阴中极痒者名蚀疮。”《校注妇人大全良方》云：“妇人少阴脉数而滑者，阴中 疮，名日痘，或痛或痒，如虫行状，脓水淋沥。”《校注妇人大全良方》日：“妇人腹中症 者，由月经闭积或产后余血未尽或风寒滞瘀，久而不消，则为积聚癥痕矣。”《张氏医通 谓：“妇人阴疮，乃七情郁火伤损肝脾，湿热下注。”《外科集腋》谓：“阴菌……由肝自 虚，兼湿热与心火相击而生。”《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“五色带下也，皆湿热回 。”《金匮要略·妇人娠病脉证并治》日：“妇人宿有癞病，经断未及三月，而得漏下 上，胎动在脐上者，为薇篇誓……所以血不止者，其薇不去故也，当下其癞，桂枝茯苓丸主 之。”《医学人门·妇人门》说：“善治癞痕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大 “而止，不可猛攻峻施，以伤元气，宁可扶脾胃正气，待其自化。”《张氏医通》曰：“阴 中痛者，四物加柴胡、山栀、丹皮、胆草；湿痒者，归脾汤加山栀、柴胡、丹皮；淋沥者 龙胆泻肝汤加白术、丹皮；溃腐者，加味道遥散；肿闷脱坠者，补中益气加山栀、丹皮， 外洛之法可也……外治之法，以桃仁研膏和雄黄末、轻粉，涂猪肝纳阴中，并用肥汤煎者 参洗涤，或以鲫鱼胆涂之。 【病因病机】 本病的成因多为情志失调，七情郁火而损伤肝脾，导致水谷精微不能生化输布，湿聚成 痰，郁久化热，发为本病；或先天禀赋不足，后天生活不节，经行产后忽视卫生，或阴户碳 损、感染邪毒；或湿热毒邪，蕴积于下，伏于肝经，与血气相搏，郁结成疮。《诸病源侯 论》.“阳若，由三虫九虫动作侵食所为也……若脏腑调和，血气充实，不能为害。若 费伤经络，肠胃虚损，则动作侵食于阴，轻者或痛或痒，重者生疮也。”《医宗金鉴·外科心 法要诀》云：“妇人阴疮系总名，各有形证各属经……阴肿劳体血分成，阴蚀胃虚积郁致。 其病因可有下面几方面： 一、正气不足，脏腑虚弱 患者素体正气不足，气血劳伤，脏腑虚弱或经行产后忽视卫生，或阴户破损，感染邪 毒，蕴积于下，与血气相搏，郁结成疮。《诸病源候论》指出：“带下病者，由劳伤血气， 损伤冲脉任脉，致令血与秽液兼带而下也……五脏之色，随脏不同，伤损经血，或冷或热， 而五脏俱虚损者，故其色随秽液而下，为带下五色俱下。”或“由胞络虚损，冷热不调，风 邪客之，邪乘于阴，搏于血气变而生息肉也。” 二、情志不畅，损伤肝脾 患者素体情志不畅，肝气郁结，日久化火，肝盛乘脾，脾失健运，致水湿不化，聚而成 痰，痰浊与气血相搏，积而不散而成本病。《校注妇人大全良方》云：“妇人少阴脉数而滑 者，阴中有疮……皆由心神烦郁，脾胃虚弱，气血流滞耳。”《张氏医通》中谓：“妇人阴 疮，乃七情郁火伤损肝脾，湿热下注。” 三、湿热毒邪，蕴积于下 索体湿热，又过食肥甘厚味，蕴积于下，伏于肝经，与血气相搏，蕴结阴户，致局部气 血壅滞，桀遏不得行，故大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。《景岳全书·妇人规》：“妇 人阴中生疮，多湿热下注，或七情郁火，或纵情敷药，中于热毒。” 总之，本病病位在前阴部，其病机可归纳为虚、热、瘀之本虚标实证。机体脏腑功能 ，邪毒外装，瘀、毒互结而发病。临证时，首先须标本同治，治标为局部病灶的治疗，治 本为调理肝脾肾功能；其次须辨明虚实，其虚者为肝肾亏虚，其实为湿浊之邪浸渍或湿热 一、辨证要点 本病应根据中医理论进行八纲辨证，辨其寒热虚实，实者辨其气滞、血瘀及湿热等，虚 者辨其阴虚、阳虚、气血亏虚及肝肾亏虚等。若肿物红肿热痛，发热急骤，阴道出血，或伴 五色带下，味秽臭，为湿热瘀结属实；若阴部肿物瘀暗胀痛，出血伴有血块，肌肤甲错，为 气滞血瘀属实；若阴道干涩，阴道流血色红量少，带下赤白，头晕目眩者，为肝肾亏虚属 虚。由于外阴及阴道癌病位皆属中医的“外阴部”，通过冲任督三脉与肝脾肾密切相关。发 病的外因为感受湿邪，内因与肝郁、脾虚、肾气不足有关。病理产物为湿浊、痰凝、血瘀， 改冲任损伤，脉络不通，前阴失养。临证时，可遵照不同的临床分型进行辨证论治。 【中医临床特色】 中医药治疗外阴癌以药物外治为主，并可根据病情辨证用药内服。常用外用药有雄黄、矾 石、狼牙、苦参、地肤子、黄柏、青黛等。肖毅良应用自拟的经验方五虎丹制剂涂于癌瘤病 灶，1~3周后即坏死脱落，继而涂上具有去腐提脓作用的红升丹，以促使疮面愈合，治疗痛 肿有一定疗效。五虎丹组成：水银、白矾、青矾、牙硝各180g，食盐90g。红升丹组成：水银 30g，白矾24g，火硝21g。刘越报道，治疗外阴癌放疗后复发1例，先以祛湿解毒方：白花 蛇舌草120g，生薏苡仁30g，重楼15g，没药9g，乳香3g，蜈蚣10条，僵蚕30g，生牡蛎 0g，当归30g，黄芪15g，白术15g，香附12g，每日1剂；后以大补气血方：黄芪120g， 当归30g，白术30g，生山药30g，生地30g，重楼30g，乳香9g，没药9g，香附12g，僵蚕 5g，蜈蚣3条，每日1剂。经6个多月治疗，服药一百余剂，获得“治愈”效果。作者认 为重用白花蛇舌草、黄芪是取效的主要药物，用药量至120g；另外，蜈蚣每剂的用药最大 量达10条，未发生不良反应。在内服药的同时还可配合中药外治法。