食管癌

第一节食管癌 食管癌是指发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，是人类较为常见的恶性肿瘤之一，从流行 病学分布图来看，世界范围内的食管癌高发区集中在东北亚、中亚、南亚、南部非洲、拉丁 美洲和法国的布列特尼地区，而欧洲的大部分地区、北美和大洋洲发病率较低。中国是世界 上食管癌发病率和病死率最高的国家。河南省，特别是河南北部的林州（原林县）、安阳 辉县等地是中国也是世界食管癌发病率和病死率最高的地区，发病率高达478/10万。食管 癌的发病与吸烟、饮酒、摄入高亚硝胺及霉变食物、环境微量元素以及遗传等因素有关；现 代分子生物学研究发现食管癌的发生和发展涉及多种抑癌基因(p53，APC，DDC，Rb）和 原癌基因（周期素D1，EGFR.HER-2.TGF -a)的异常表达。根据食管癌的组织学特点 可分为鳞状细胞癌、腺癌、腺棘癌、小细胞未分化癌以及癌肉瘤等5型，其中鳞癌占90% 以上。因食管无浆膜层，故食管癌常在发病早期即发生食管外侵犯或区域淋巴结与远处转 移。肿瘤穿透肌层后很容易穿过疏松的食管外膜而达邻近的器官，如气管、支气管、肺、胸 膜、心包膜、主动脉等；此外，食管癌还可以经淋巴转移及血源性转移等途径发生周围淋巴 结及远处肿瘤转移。早期局限性、中晚期与转移性食管癌患者的5年生存率分别为30%、 15%与20%。现代医学研究表明，影响食管癌预后的独立因素是临床分期、肿瘤部位、侵 及深度、分化程度及淋巴结转移个数，与性别、年龄等关系不大。提高警惕，早期发现，早 期检查，且对高危人群进行普查，是提高食管癌生存率的重要途径。 【文献概述】 食管癌见于中医文献的“噎”、“膈”、“噎膈”、“反胃”、“翻胃”等。《内经》认为本 病与热邪及情志有关，如《素问·阴阳别论》谓：“三阳结，谓之隔。”《素问·通评虚实 论》曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”并指出此病病邪在胃，如《灵枢·四时 气》日：“食饮不下，膈塞不通，邪在胃脘。”隋·巢元方在《诸病源候论》中根据病因的 不同而将“噎”分为“五噎”，“鬲”分为“五鬲”：“夫五噎，谓一日气噎，二日忧噎，三 日食噎，四日劳噎，五日思噎……噎者，噎塞不通也。”“五鬲气者，谓优鬲、志鬲、气两， 寒高，热赢些：，蛋很鼎了各种“高”的证候。宋·王怀隐《太平圣惠方·第五十卷》认 ：“寒温失食，食饮乖度，或志怒气逆，思虑伤心，致使阴阳不和，胸膈否塞，故名肠 。”对其病因进行了较全面的描述。明·李中梓认为与牌虚痰郁有关，““曾受伤，！ 耗，郁气而生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，喳塞所！ 。”明·张介宾认为其病机在于气结和阴伤，“气不行，则喳隔病于上，精血枯酒， 吉病于下。”不些医家注意到年老体弱者容易得病，赵献可指出：“唯男子年高者有； 无喳隔。”张介宾也指出：“矧少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之，此其为虚为实概 矣。”在辨证施治方面，明·方隅在《医林绳墨》中强调：“喳膈不可妄投燥热之药， 其以火济火……必须清气健脾，行痞塞以转泰，助阴抑阳，全化育以和中，宜用生津养血 。如大肠热结，宜用黄连以清其热，枳壳以开其结。”且强调“必须断妄想。绝厚味， 房室，去劳候，善能调养。”而张介宾却提出可用温脾滋肾法：“食人反出者，以阳虚不 化也，可补可温，其治尤易……凡治噎膈大法，当以脾肾为主。盖脾主运化，而脾之大络布 于胸膈；肾主津液，而肾之气化主乎二阴。故上焦之喳膈，其责在脾；下焦之闭结，其责在 肾。治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润，舍其二法，他无捷径矣。”迨至清代，程国彭《医 学心悟·噎膈》指出：“凡噎膈症，不出胃脘干稿四字。”张璐《张氏医通·噎膈》则认为 此证初起未必是津液干枯，“皆冲脉上行，逆气所作也”。此说为临床使用和胃降逆法提供 了理论依据。李用粹于《证治汇补·噎膈》认为噎“有气滞者，有瘀血者，有火炎者，有 痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变，由气郁化火，火旺血枯，津液成痰，痰壅而 食不化也……有因色欲过度，阴火上炎，遂成膈气，宜作死血治，二陈加当归、桃仁、香 附、砂仁、白术、沉香、韭汁、姜汁治之。”其化痰行瘀之治法，后世多有效法。 【病因病机】 食管癌病位在食道，属胃气所主，病变脏腑归属于胃，又与肝、脾、肾三脏密切相关。 病因以内虚为本，为脾胃气虚、七情所伤及酒食过度损伤脾胃所致。气血津液运行受阻，气 滞、痰阻、血瘀阻滞于食道，使食道狭窄；或造成津伤血耗，失于濡润，食道干涩，发为 一、七情内伤 七情内伤，因忧思抑郁，或恼怒伤肝而成。忧思伤脾，脾伤则气结，水湿失运，滋生痰 显，痰气相搏，阻于食道；或恼怒伤肝，肝郁气滞，气滞血瘀，气血不通，气、痰、瘀胶 6，阻于食道，致食道不通，哽噎不下。明·邵达在《订补明医指掌》中指出：“（噎膈） 多起于忧郁，忧郁则气结于胸，臆而生痰，久则痰结成块，胶于上焦，道路窄狭，不能宽 畅，饮或可下，食则难入，而病已成矣。” 二、酒食所伤 嗜酒无度，过食肥甘，恣食辛辣，或助湿生热，酿成痰浊，阻塞食道，或津伤血燥，失于濡 写，食道干涩，均可引起咽下噎塞而成噎膈。明·邵达在《订补明医指掌》中指出：“如好酒之 徒，患此者必是顽痰，善酒能发火火能生痰，胶结不开，阻塞道路，水饮下咽，亦觉痛涩。” 清·叶天士在《临证指南医案·哼膈反胃》中也提到：“酒湿厚味，酿痰阻气，遂令胃失下行为 顺之旨，脘窄不能纳物。”清，何梦瑶在《医偏》中也有：“酒客多噎膈，饮热酒者尤多，以热伤 津液，咽管干涩，食不得入也。”皆强调了酒色痰浊致病的作用。 三、肾虚不足 患者年迈肾虚，或素体肾亏，或纵欲太过，致真阴亏损，阴液不足，无以上承濡润咽 喘，食管干涩，咽下噎塞而成噎膈。如《景岳全书》中曰：“酒色过度则伤阴，阴伤则津血 枯涸，气不行则噎膈病于上，精血枯涸则燥结病于下。”《金匮翼》则强调：“噎膈之病，大 都年逾五十者，是津液枯槁者居多。” 食管癌的病因以内伤饮食、情志、脏腑失调为主，病位在食管，而归属于胃，其实表现 为气滞、痰浊、血瘀，其虚为阴津亏乏，发病与脾、胃、肝、肾诸脏相关。胃主受纳，脾主 运化，脾为胃行其津液，若脾失健运，可聚湿生痰，阻于食道。胃气之和降，赖肝之条达， 若肝失疏泄，则胃失和降，气机郁滞，甚则气滞血瘀，食管狭窄。中焦脾胃赖肾阴、肾阳的 养和温跑，如肾阴不足，失于濡养，食管干涩，均可发为噎膈。噎膈由轻转重，常由胃而 底及脾、肝、肾，变证丛生。由于肝脾肾功能失调，气、痰、血互结，津枯血燥，而导致的 食管狭窄、食管干涩是食管癌的基本病机。 一、辨证要点 吞咽困难是食管癌的常见症状之一，然其虚实有别，若吞咽不畅，噎塞不通，伴疼痛、 便结者多实；若食道干涩，饮食不下，消瘦气短者多虚。兼见嗳气、胁满者，以气滞为主； 见潮热、盗汗者，以阴虚为主；见面白、形寒者，以阳气虚为主；见肌肤甲错、舌青紫者， 常夹瘀。食管癌的呕吐也应辨虚实，若食入即吐，涌吐痰涎者多实；若津液干枯，格拒不 入，吐涎沫者多虚。呕吐物为痰浊涎沫，多为痰饮中阻；泛吐清水，多为中焦虚寒。