原发性肝癌

第五节原发性肝癌 原发性肝癌（简称肝癌）为原发于肝细胞或肝内小胆管上皮细胞的恶性肿瘤，是常见 的消化道恶性肿瘤。原发性肝癌高发于东南亚、非洲、西太平洋地区，全世界每年新发现肝 癌56.4万，占恶性肿瘤4%，我国肝癌占全世界的40%~50%，发病率约为欧美国家的10 倍，主要分布在东南沿海地区、福建省同安县、江苏启东，男女之比为（3~4）：1，年龄以 40-55岁为主。本病主要病理类型可分为巨块型、结节型和弥漫型三类，从组织学上可分 为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌、混合型肝癌，另有两种特殊病理类型：一是肝母细胞 瘤，多见于儿童，几乎都不伴有肝硬化，手术切除预后良好；另一种为纤维板层性肝癌，多 见于欧美国家，手术切除率高，预后较好。本病与乙型肝炎病毒感染的关系已得到确认；并 与食物中黄曲霉毒素、亚硝胺类化合物有密切关系；与寄生虫、营养、遗传及免疫功能等因 素有关。肝癌起病隐匿，早期往往缺乏典型症状，出现典型症状和体征而就诊者，多数已为 晚期。肝癌细胞癌转移多通过血行，其次为淋巴，亦有直接蔓延、浸润或种植者。肝癌细脆 进人血窦，然后侵犯门静脉分支或肝静脉分支，并可形成癌栓。肝癌的肝外转移可至肺 骨、淋巴结、胸膜、脑等，通常早期肺转移并无症状，待出现咳嗽、痰中带血、气急、胸准 时多已属晚期；骨转移常见于脊椎、髂骨、股骨，主要表现为疼痛、局部肿痛和功能障砖 脑转移可有神经定位症状和体征。本病恶性程度极高，病程较短，预后十分凶险，在我国 肝癌死亡率为20.37/10万，占恶性肿瘤死亡率的第2位，其中，肝癌男性死亡率为29.0 10万，女性为11.21/10万，男女比约3:1。 【文献概述】 原发性肝癌在古代中医典籍描述中，类似于“黄疸”、“鼓胀”、“积聚”、“肝积”、“癞 痕”、“暴症”等疾病。《灵枢·邪气脏腑病形》：“肝脉微急为肥气，在胁下。若覆杯，微 缓为水痕痹。”《素问·腹中论》：“有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病?岐伯对曰 名为鼓胀。”宋代《济生方·总论》：“肥气之状，在左胁下，覆大如杯，肥大而似有头足 是为肝积；诊其脉弦而细，其色青，其病两胁下痛，牵引小腹，足寒转筋，男子为积疝，女 子为痕聚。”肝癌病势凶险，亦有“暴症”之称，唐代《外台秘要》指出“暴症”之状 “腹中有物坚如石，痛如刺，昼夜啼呼，不疗之百日死。”“本由脏弱其症暴生，至于成病毙 人则速。”中医学对其病证及预后有较详细的描述，《济生方》谓：“痞气之状留在胃脘，覆 大如杯……其色黄，其病饥则减，饱则胀，腹满呕泄，足肿肉削。”《诸病源候论》认为： “盘牢不移动者，是癥也，言其形状可征验也，若积行岁月，人即柴瘦，腹转大，遂致死。” 中医学对于肝癌病机的描述亦颇为详细，认为原发性肝癌的病因概括起来为外因和内因两方 面，外因为六淫、伤食等邪毒郁积；内因为阴阳气血亏虚、脏腑经络失调，促使邪毒缩聚成 块而形成癌瘤。六淫之中，以湿热郁蒸与肝病关系最密切，故《金匮要略》论“黄疸”病 因谓：“黄家所得，从湿得之。”《张氏医通》谓：“嗜酒之人，病腹胀如斗，此得之湿热伤 脾。胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀。”《诸病源候论》谓：“癥者，由寒湿失节，致府藏之 气虚弱，而食饮不消，聚结在内，染渐生长块段。”《景岳全书》：“脾肾不足及虚弱失调的 人，多有积聚之病。”《活法机要》：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时 有感，皆能成积。”有关治疗的描述，明·张景岳《景岳全书·杂证谟·积聚》日：“治积 之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之，凡积聚未久而原气未损者，治不 宜缓，盖缓之则养成其势，反以难制，以其所急在积，速攻可也。若积聚渐久，元气日衰， 此而攻之，则积气本远，攻不易及，胃气切近，先受其伤，愈攻愈虚，则不死于积而死于攻 矣…故凡治虚邪者当以缓治，只官专培腹胃以周甘木， 一、正气亏虚 禀赋薄弱，或后天失养，正气亏虚，不能抵御外邪侵袭；或他病日久，耗伤正气，导致 阴阳失调，气血逆乱，脏腑功能紊乱，瘀血留滞不去，而成积聚。 二、情志抑郁 肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，肝藏血。《血证论》：“肝属木，木气冲和条达，不致遏 郁，则血脉得畅。”若情志郁怒，不得发泄而致肝气郁结，气滞血瘀，结于腹中，日久则变 生积块。 三、饮食不节 饮食不节，过饱或过饥，嗜酒过度，损伤脾胃，脾虚湿困，运化不健，水湿停聚，聚于 腹内，发为鼓胀，久之成瘤块。 四、感受邪毒 本病因正气虚弱，外受毒邪，或食霉变食品，邪郁日久，化毒成瘀，毒瘀内聚，终成 总之，肝癌的主要病因包括素体虚弱、情志抑郁、饮食不节、感受邪毒等。肝为刚脏， 主疏泄，喜条达而恶抑郁。在病机转化上，与脾胃、肾、胆腑密切相关。肝癌病变过程中每 见肝气郁结、肝盛犯脾而致脾气亏虚；肝郁化火伤阴则肝阴受损，肝肾精血同源，肝阴血亏 耗则连及肾水匮乏；肝与胆相表里，肝气失于疏泄则胆汁排泄不利，胆腑功能失调。肝有主 升、主动、主散的生理特点，肝病多见肝火及肝风等阳亢征象。针对肝癌中肝火内盛的病机 分析，清代王旭高在《西溪书屋夜话录》中有明确的描述：“肝火燔灼，游行三焦，一身上 下内外皆能为病，难以枚举，如目红颧赤，痉厥狂躁，淋秘疮疡，善饮烦渴，呕吐不寝，上 下血溢皆是。”可见，肝癌病及上、中、下三焦，与脾胃、肾、胆腑关系最为密切，临证施 治，宜时时顾及益脾气、养肝阴、滋肾水以息肝火。 【辨证论治】 一、辨证要点 1.胁痛 （1）辨胁痛部位：肝癌初起时以气滞为主，多表现为右胁胀闷不适，胁痛隐隐，时有 攻窜，部位不定，尚可放射至右肩背部，随着病情发展，瘀血内停，局部经脉阻滞，则疼痛 固定于右上腹，持久不消 （2）辨胁痛性质：按胁痛性质分，可有刺痛、牵引痛、灼热痛、胀痛、隐痛等。疼痛 轻微，但绵绵不绝，疲劳后可使疼痛加重，喜温喜按者多属血气不荣，肝失濡养所致。而痛 如针刺，局部灼热，触之更甚者应属肝胆湿热、瘀血痹阻等实邪内盛之证。临床辨证宜结合 舌脉，分清虚实。另有骤发之疼痛，即患者突然出现上腹部刀割样或撕裂样剧痛，可伴面色 青紫、汗出如油，此时应警惕肝包膜破裂出血的可能。肝为血府，血为阴，故肝癌疼痛多以 夜间为甚。 2.上腹肿块肝癌肿块的部位均在上腹部，以右上腹为主，可能延及剑突下、左上腹。 肿块质地坚硬如石，表面凹凸不平或呈结节状，推之不移，触压肿块可有疼痛。积块形成一 般经历较长的过程，出现之前多见相应部位疼痛，或兼见恶心、呕吐、腹胀及倦怠乏力、胃 纳减退、逐渐消瘦等症状。如清·王清任所说：“结块者必有形之血也。”瘀血日久，必损 伤元气。瘀久化热，湿热熏蒸，胆腑气机不利，胆汁外溢于肌肤可形成黄疸。瘀血与寒湿困 结，则水气不通，腹胀如鼓，下肢浮肿难消。 3.腹胀是肝癌的常见症状，临床中要注意分清是气胀、水胀或鼓胀，一般气胀时消 时长，呃逆频频，叩之如鼓，治当健脾理气；水胀则缓慢增长，持续难消，腹如舟状，治以 通利二便为主兼温阳益气；鼓胀则多伴疼痛，固定不移，影响进食，治以软坚散结。 4.纳呆是原发性肝癌常见的症状之一，可表现为纳谷不香，不欲饮食；口中虽饥， 但食后饱胀；宿食不消，食量减少甚至伴有腹泻，恶心呕吐等。纳呆辨证亦分虚实，食欲减 退，食少不化，大便溏烂多为虚，而能食但腹中饱胀，大便秘结或滞下者则多有实邪。虚证 多因肝气横逆犯脾，脾气亏虚，肝胃失和所致，实邪多见肝胆湿热，阻滞中焦。而临床多见 虚实夹杂之证，可能既有脾虚，又见湿热。治疗时应分清主次，辨证兼顾，方能取效。 5.消瘦常见于晚期肝癌患者，与恶性肿瘤的慢性消耗及肝功能损害影响能量代谢有 关，乃因病久失养，渐至元气亏损，精血虚少，脏腑功能衰退，气血生化乏源，机体失濡养 所致。对于消瘦的肝癌患者应辨顺逆、知病势。如虽见消瘦，但胃气未败，无喘息不续，无 大热不解，则尚属肝损凌脾，能受补益。清·王旭高在《西溪书屋夜话录》中曾提出用滋 肝阴、温肝阳、养肝血、益肝气法，使肝脏虚损得以补益。若消瘦日渐，肉脱骨萎，食欲不 振，发热不休，气低声怯，或见鼻衄不止，精神萎靡则属脾肾衰败，预后欠佳。 6.“肝三征”表现为红丝赤缕（蜘蛛痣）、朱砂掌（肝掌）和肝舌（青紫舌）。红丝 赤缕以面部、颈部、上胸部多见；朱砂掌为局限于掌面大小鱼际肌、指间和手指基部的鲜红 色改变：肝舌，包括“肝瘿线”和舌下青筋暴露。肝瘿线为舌体两侧边缘呈紫或青舌色， 成条纹状或不规则形状的斑状瘀点。肝三征的出现为合并肝硬化的表现，中医辨证为肝热 血瘀。 肝癌最常见的四大主症为：右胁疼痛，上腹肿块，食欲不振与全身消瘦。根据肝癌发生 的部位、病程、进展情况可有不同的临床表现。 二、临床分型 主症：上腹肿块胀顶不适，消瘦乏力，倦怠短气，腹胀纳少，进食后胀甚，口干不喜 饮，大便溏数，小便黄短，甚则出现腹水、黄疸、下肢浮肿，舌质胖，舌苔白，脉弦细。 证候分析：“气号能，运化乏力，湿邪内生，阻滞气机，故见腹胀纳少，进食后胀甚， 不渴，舌淡苔白腻，脉濡缓或沉迟。证属脾虚湿聚，瘀毒胶结。治宜健脾温肾，益气退黄。 三、腹水 肝癌出现腹水提示病情严重。肝癌所致的腹水，表现为腹部胀大，皮色苍黄，腹壁青筋 暴露，肝癌腹水具有顽固、量大、反复的特点，属中医“鼓胀”病范畴。《灵枢·水胀》记 载：“鼓胀何如?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。” 肝、脾、肾功能失调以致气滞、血瘀、水停腹中是形成鼓胀病的主要病机。肝气郁遏日久， 势必木郁克土，脾失健运，水湿不化，阻滞中焦，随体质各异或化寒致寒湿内困，或化热成 湿热蕴结。疾病迁延，累及肾脏。肾阳虚无以温养而致脾肾阳虚证；肾阴虚肝木失荣，可出 现肝肾阴虚证。 1.脾肾阳虚症见腹部胀大，面色苍黄，脘闷纳呆，神倦怯寒，舌淡胖，脉沉细者， 治宜健脾温肾，利水解毒。 2.肝肾阴虚症见腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，口燥心烦，失眠，牙宣出血， 鼻衄，尿短少，舌红绛少津，脉弦细数。治宜滋养肝肾，利水解毒。 四、神昏 神昏见于晚期肝癌合并肝性脑病者，症见精神恍惚，心神不宁，或表情淡漠，语言呆 滞，或烦躁易怒，乱语摸床。 1.肝火焰灼，内扰心神表现为躁狂易怒，面红目赤，甚至骂秽叫嚎，不避亲疏，不 食不寐，小便黄赤而短，或伴皮下出血点，舌红绛苔黄腻，脉弦滑数。治宜清肝凉血，镇心 涤痰。 2.心肝血虚，清窍失养临证见精神疲倦，多言善惊，时而烦躁，时而呆滞少语、形 体消瘦，舌红苔少或无苔，或为“镜面舌”，脉细数。治宜养心安神，调肝活血。 闲副。忽凶計限，大量血出，血出繁薄期s租长一 【中医临床特色】 中医肿瘤学认为肝癌是一种以局部病变为主的全身性疾病，其发病多因慢性肝炎、肝硬 化致瘀毒内聚、肝郁脾虚，而肝功能损害（瘀毒、脾虚）既是疾病的演变结果，也是影响 治疗效果的主要因素。针对肝癌的发病机理，结合经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）的治疗 优势，广州中医药大学中医肿瘤研究所开展大肝癌保肝抑瘤的临床研究，其研究为观察口服 参桃软肝丸合羟基喜树碱（HCPT）介入治疗52例中晚期大肝癌的临床疗效，将85例患者 随机分为治疗组52例与对照组33例，治疗组口服参桃软肝丸合肝动脉插管局部灌注HCPT； 对照组以肝癌介入的常规疗法经导管动脉内化疗栓塞作为标准对照。结果两组瘤体均有所缩 小（P>0.05）；中位生存期治疗组为326天，对照组为262天，0.5年、1年及2年生存率 治疗组分别为80.95%、41.39%、12.42%，对照组分别为64.29%、25.00%、8.33%，两 组比较差异有显著性就临床证型而言，肝盛脾虚型预后最好，肝热血瘀型次 之，肝肾阴虚型最差。结果使不能介人治疗的大肝癌变为可以介人治疗，并减少介人后的肝 损害，提高肝癌的治疗效果，延长存活时间。 周岱翰单用中医药治疗1例肝癌，存活10年以上，病例如下：黄某，男，52岁，于 1997年3月6日以“消瘦半年，黄疸2月余”就诊，患者有肝炎及肝硬化病史，半年前， 渐觉纳呆，体重减轻约3~4kg，3个月前在某医院诊为原发性肝癌并切除肝右叶肿瘤，术后 1个月出现尿黄、目黄，遂求诊，症见：身黄尿黄，消瘦倦怠，口苦纳呆，大便干，舌暗 红，苔薄黄干，脉弦黄。外院B超检查示：肝右叶近肝门区肿物2.6cm×2.3cm。肝功能损 害，直接、间接胆红素、胆汁酸明显升高，AFP达1580ng/ml。中医诊断：黄疸，肝积，证 属湿热蕴结，肝盛脾虚。治宜清肝解毒，利胆退黄。用茵陈蒿汤合五苓散加减。处方：茵陈 蒿、党参各20g，栀子、茯苓、猪苓、泽泻、白术各15g，大黄12g，半枝莲、溪黄草各 30g。二诊时，患者倦怠减轻，胃纳稍增，仍恶油腻，尿色转淡，大便溏，烦躁口苦，夜寐 不宁，舌苔薄黄，脉弦数。证属湿热互结，肝郁气滞，以清肝解郁，祛湿利胆为法，方用茵 陈蒿汤合小柴胡汤，并加半枝莲、溪黄草清泻肝火。1个月后三诊：患者诉原手术医院B超 示肝右叶肿物1.8cm×1.5cm，肝功能好转，AFP下降至530ng/ml，体重较初诊时增加 2.5kg。现口苦尿黄，胃纳、睡眠佳，眼圈黧黑，大便略干，舌红绛，苔少，脉弦滑略数。 证属湿热未除，肝热血瘀。用茵陈五苓散合下瘀血汤加白术、白芍、茯苓、猪苓、半枝莲、 仙鹤草。四诊诉服上药后大便稍溏，但便后惬意，溺黄减轻，胃纳稍减，睡眠欠安，口干不 喜饮，眼下黧黑减轻，舌绛苔白，脉弦细，证属肝盛脾虚。治宜清肝利胆，健脾祛湿，用茵 陈蒿汤合小柴胡汤加减。五诊：患者诉复查肝右叶占位已全消失，AFP106ng/ml，身体稍虚 弱，胃纳少，嘱其继续中药治疗，同时嘱加食物疗法，如西洋参炖鸡及全鳖猪骨薏苡仁汤或 服全鳖、猪骨煲半枝莲之属。1998年7月10日来谢，无不适症状，外院影像学、肝功能、 AFP皆在正常范围，已恢复工作，每月自行配服首诊时的茵陈五苓散加减方1周。随访10 年，患者现健在。