胰腺癌

第七节 胰 腺 癌 胰腺癌是发生于胰腺本身的癌肿，是一种临床表现隐匿、发病迅速、预后不良的消 统恶性肿瘤。近年来，胰腺癌的发病率在全世界范围内有增加趋势。在美国，2006年 人数达33730人，死亡人数达32300人，死亡率占所有恶性肿瘤的第4位。我国胰腺瘤 病率也呈上升趋势，20年间约增长6倍，据保守估计，每年发病人数已达75000人。 也区的胰腺癌发病率从1972-1974年间的4.0/10万（男）、3.2/10万（女）上升 996~1999年间的6.9/10万（男）、4.9/10万（女），分别上升了72.2%和56.2%。 高的病因尚未完全清楚，可能与吸烟、饮食、慢性胰腺炎、糖尿病、胃溃疡和胃切除术 基切除术和胆石症、环墙污染、溃传因素、基因异常等因素有关。胰腺癌的发病机制也 分明确，目前研究认为癌基因、抑癌基因、细胞凋亡、端粒酶在胰腺癌的发生中起重 用。胰腺癌大多起源于导管系统，起源于腺泡的大约为1%，发生于胰头者约60%~7 夷体约5%~10%，胰尾约10%~15%，全胰癌约5%。由于发病隐匿，侵袭性强，胰 的手术切除率仅15%左右。根治性手术后5年生存率也仅19%~24%。而大多数病例 时已届晚期，现代医学如放化疗、内分泌、免疫治疗等疗效有限。胰腺癌总体5年生存 1%~4%左右，是预后最差的癌肿之一。 【文献概述】 我国古代文献中并无“胰腺”这一脏器名称，对胰腺解剖位置的认识经历了一个 到有，从模糊到部分清晰的过程。早在公元初期，就有古代文献从形态结构的角度对脾 描沐，其中句括了现代解剖学中的脾脏和胰腺。如《难经·四十二难》日：“脾重二 两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤。”一般认为，“散膏”就是现代解剖学所说的 宋、金、元时期，一些文献论述了胰腺的形态与位置，与现代解剖学较为接近，但仍以 替或概括了胰腺。如李东垣所著《脾胃论》认为：“脾长一尺掩太仓。”《十四经发挥 “脾广三寸，长五寸，掩手太仓，附着于脊之第十一椎。”虽其描述还不够确切，但 医胰腺解剖学的起步。清代，中医解剖学有了新的发展，胰腺的概念也较前清晰。例如 任所著《医林改错》一书中记载：“津管一物，最难查看，因上有总提遮盖，总提俗名胰 子，其体长于竞门之右，幽门之左，正盖津门，总提下前连气府，接小肠”；“胃外津门左 名总提，肝连于其上”；“此是膈膜以下，总提连贯胃肝大小肠之体质”。首次提出了胰腺 名称，详细描述了胰腺的解剖位置及其邻近器官。 中医学古籍中并无“胰腺癌”一词的记载，然而类似胰腺癌的临床表现散见于历代文 献“伏梁”、“积聚”、“癥痕”、“黄疸”等篇章之中。 早在《素问·腹中论》中已有描述：“病有少腹盛，上下左右皆有根，此为何病……病 名日伏梁……裹大脓血，居肠胃之外。”《难经·五十六难》谓：“心之积名日伏梁，起脐 上，大如臂，上至心下，久不愈。”《济生方》中载：“犹梁之横架于胸膈者，是为心积。其 病腹热面赤，咽干心烦，甚则吐血，令人食少肌瘦。”“上则迫胃脘，生鬲，侠胃脘，内 痈。”“居脐上为逆。”等等。可见“伏梁”的部位、主要证候特点符合上腹部肝、胃、胰腺 等肿瘤出现腹块的情况。 积聚、癥痕的表现也与胰腺癌的症状十分相似。如《灵枢·百病始生》曰：“其着于膂 ，在肠后者，饥则积见，饱则积不见，按之不得。”《难经·五十六难》载：“肝之积，名 日肥气，在左胁下如覆杯，有头足久不愈，令人发咳逆”，“脾之积，名曰痞气，在胃脘 覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤”。《外台秘要》描述：“心腹积 聚，日久癥癖，块大如杯碗，黄疸，宿食朝起呕吐，支满上气，时时腹痛，心下坚结，上来 抢心，傍攻两胁，彻背连胸。”《圣济总录》记载：“积气在腹中，久不瘥，牢固推之不移， 有癥也……按之其状如杯盘牢结，久不已，令人瘦而腹大……至死不治。”这些描述与胰腺 痛出现腹痛、腹块、背痛、腹胀、巩膜皮肤黄染等症状非常相似。 《伤寒论》里的“结胸”、“膈痛”、“心痛”、“黄疸”之类疾病，论述与胰腺癌的上腹 肿块、腹痛、黄疸、腹水、消瘦及恶病质相似，都可能包括胰腺癌的病变。 现代医学对胰腺癌的各种症状的发生率进行了较好的研究，为中医证候的总结提供了依 据。胰腺癌最常见的症状为黄疸、腹痛、消瘦等。笔者总结134例病理确诊的中晚期胰腺 痛、常见症状及其发生频率依次为：上腹或腰背疼痛70.9%、消瘦60.4%、胃纳减退 54.4%、腹部饱胀不适44.8%、黄疸20.9%、便秘15.6%、腹泻11.9%、恶心呕吐 10.4%、腹部包块10.4%、腹水9.7%、发热9.0%等。这些症状在以上的中医证候中几乎 都已囊括，说明中医学虽未明确提出胰腺癌这一概念，但对其临床证候的观察比较细致 全面。 【病因病机】 历代医家对于癥痕、积聚、胃脘痛、黄疸等与胰腺癌相关病证的病因病机论述非常丰 富。归纳起来大约三个方面：外因包括风、寒、热、湿、燥等；内因如七情内伤、饮食不调 等：体质因素主要指年老体虚、脾肾亏虚等。 王清任观察了胰腺的解剖位置及其邻近器官，认为胰腺与肝脏、脾脏在生理功能与病机 方面互相关联。气机不畅，肝郁脾虚，水湿困滞，郁久化热，湿热蕴结，日久成毒，脾胃湿 热熏蒸肝胆而一身面目俱黄；情志郁怒，肝气郁结，或饮食不节，或过食厚味，而致脾失运 七，纬/病流，死放屏脾瘀结：或有毒紊郁热，耗阴伤血，阴虚内热，热毒迫血妄行。生 为系统的观点为后世诊洽胰腺瘤提供了中医理论基础。 当代的各家对于胰腺癌的病因病机认识亦有颇多论述，但并未脱离古代认识范畴，如 癌多为肝脾两伤，湿热瘀毒互结引起；七情郁结或饮食失调，久而肝脾受损，脏腑失 受阻，湿热内蕴，瘀毒内结所致；气血、痰、食郁结，积聚壅滞而成病；后天失养， 失通，七情郁结，而后气虚而郁，胆汁排泄受阻，以致出现阴阳气血逆乱，气滞血赛与 点管廊管，_取 “旅结，心脾实热。上述各种认识可能由于病例较少或缺乏系生 点结方代医家对胰腺癌的论述，可以认为，胰腺癌的病因病机可以从内、外两个方面来 开究而欠全面。 ：内因包括七情失调，肝气郁结，气机不畅，“气有余便是火”；以及寒温不调，饮食 ，恣食肥腻、醇酒厚味等，损伤脾胃，脾虚生湿，湿郁化热，热毒内蓄。外因为外邪中 兑拭毒邪首接侵人人体。内、外因所致湿、热、毒邪互结，久之积而成癌。而胰腺癌发 胰腺癌的常见症状多由湿热内盛引起，或为湿热毒聚所致。《金匮要略·黄疸病 指出“黄家所得、从湿得之”。指出湿邪是黄疸发病过程中的重要因素。《圣济总录 黄抟门》认为：“风湿所搏，热气郁蒸，所以发生为黄疸。”由于气化不利，湿阻中焦 显热交蒸，以致肝胆疏泄功能失司，胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤，而发生黄 应。《金匮要略·虚劳病》描述患者因内有干血，日久而成“五劳虚极赢瘦，腹满不能 食……肌肤甲错，两目黯黑”等虚劳病的表现，类似胰腺癌晚期症状的描述。隋·巢 元方《诸病源候论》日：“积聚……致脏腑元气虚弱，而饮食不消……若积引岁月，人 即柴瘦，腹转大，遂致死。” 胃肠道症状乃是湿热困郁后造成的一系列继发表现。脾胃乃人体“后天之本”，为水谷 运化、阴阳升降之枢纽。由于湿邪易致脾虚，热邪可导致胃热，脾失健运，胃失和降，而出 现运化失常的病证。脾虚不运，故纳差食少，湿浊趋下则大便溏泄，升降失常，气机失调则 脘痞腹胀，浊气上逆故恶心呕吐。腹水的产生亦与本病有关。《医门法律》记载：“凡有豪 痕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕瓮，是名单腹胀。”《张氏医通》认 为：“此得之湿热伤脾，胃虽受谷，脾不运输，故成痞胀。” 胰腺癌的起病和发展特点与湿、热、毒邪的致病特点相符。热为火之渐，火为热之甚 火热为患，多表现亢盛炎上的性质，以发病急、变化快为特点。毒性猛烈，“夫毒者，皆五 行标盛暴烈之气所为也”。内生热毒之邪，虽无外感疫毒之传染性，然其致病亦多具有发病 急、症危重、变证多的特点，符合我们临床所见胰腺癌的进展迅速，发病后生存期短的特 征。湿性潮湿、黏滞、重浊、胶着，湿邪蕴热，黏滞难化，可如薛生白所言的“热得湿而 愈炽，湿得热而愈横”，进一步造成病情危重错综复杂的局面。而热毒耗气伤阴，瘀血晨 痰，损伤脏腑，久滞人络，形成邪留不去、正气内耗、顽固不化的局面，导致病情迁延日 久，缠绵难愈。胰腺癌患者病情反复多变，手术切除后的复发、转移率高，晚期患者病情表 《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”胰腺癌虽由湿、热、毒邪为 患，但正邪双方的激烈斗争，往往会表现出实中夹虚、虚中夹实的局面，特别在晚期患者中 尤其多见。所谓“虚”，主要表现为湿热化燥，邪入营血，津液未复的证候。如发热、短气 乏力、口渴多汗、唇齿干燥的气阴两亏之证，故在治疗中亦需经常注意。由此可见，中医所 认识的胰腺癌的临床表现，均与“湿、热、毒”邪的形成密切相关，是胰腺癌发生发展的 关键环节，“湿热毒聚”是对胰腺癌关键病机的高度概括。现将胰腺癌的病因病机归纳如 下图。 病因 外邪 饮食不节、不洁 七情所伤 运化失司 气机不畅 湿郁化热 机体受损期 热 湿 ：热盛 湿盛 毒 癌前病变 聚 早期 中期 胰腺癌 晦朗