直肠癌

第四节直肠癌 直肠癌是指直肠齿状线以上到直肠和乙状结肠交界部长约12~15cm肠管发生的癌， 是消化道常见的恶性肿瘤，它占大肠癌的60%~75%，以大便习惯改变、黏液血便为主 要症状。发病率高，在我国占全身癌肿第3位，英、美等国更多见，占第2位，每年约有 4万~5万人死于此病。发病年龄多在40岁以上，但40岁以下也不少见。男女比例为 (2~3)：1。癌肿在直肠部多在下2/3部位，大部分通过直肠指检可扪及。但癌肿初起 缺乏明显症状，待增大溃破后出血，黏液血便又易与内痔出血、菌痢等疾病相混淆，容 易误诊。高脂低纤维饮食、炎症性肠病、直肠息肉、血吸虫病等都是直肠癌的危险因素。 直肠癌常见组织学类型有腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌）、印戒细胞癌、未分 化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌等。要提高直肠癌手术根治率和生存期，关键在于早期诊断 和早期合理治疗。据文献报道DukesA期5年生存率为98.5%，B期为68.3%，C期为 39.6%，D期为10.2%。 【文献概述】 直肠癌属中医文献中“脏毒”、“锁肛痔”等范畴。《血证论》云：“脏毒者，肛门硬 肿，疼痛流血。”明代《外科正宗》云：“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛 结成肿块”，“其患痛连小腹，肛门坠重，二便乖违，或泻或秘，肛门内蚀，串烂经络，污 水流通大孔，无奈饮食不餐，作渴之甚，凡犯此未得见其有生。”指出了直肠癌的病因病机 和主要症状。宝汉卿《疮疡经验全书》日：“脏毒者……或饮醇戾之酒，或食五辛炙博等 味，蓄毒在内，流积为痛”，“多由饮食不节，醉饱无时”。《丹溪心法》云：“坐卧湿地 醉饮房劳，生冷停寒，酒面积热，以致荣血失道，渗人大肠，此肠风脏毒之所由作也。”指 出了其病因。《外科大成》记载：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蛇，里急后重 粪便细而带扁，时流臭水……”对直肠癌的症状做了描述。《外台秘要·卷十二·疗癖方 云：“其汤熨针石，别有正方。补养宣导。”提出了内治、外治相结合治疗直肠癌。 【病因病机】 本病病因可概括为内因和外因。内因包括禀赋不足、后天失养和情志失调；外因包括感 受外邪、饮食不慎和环境因素。 一、饮食因素 嗜食肥甘厚味、辛辣炙烤之品，脾胃受损，运化失职，水湿不化，熏蒸日久，致湿热内 生，毒邪蕴结肠道，结而为肿。清代吴谦的《医宗金鉴》描述脏毒：“此症有内外阴阳之 别，发于外者，由醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴注于肛门，两旁肿突，形如桃李，大便秘结，小 水短赤，甚者肛门重坠紧闭，下气不通，刺痛如锥……发于内者，兼阴虚湿热下注肛门，内 结蕴肿，刺痛如椎。” 二、情志因素 肝气郁结，乘脾犯胃，影响脾胃气机升降和运化功能，而使病理产物堆积，日久成瘤。 如《外科正宗·脏毒论》指出：“又有生平性情暴急，纵食膏粱或兼补术，蕴毒结于脏腑， 炎热流注肛门，结而为肿。’ 三、素体因素 年老体弱，先天禀赋不足，后天脾胃失养，正气亏虚，复感外邪，下注浸淫肠道，湿毒 瘀血凝滞，终成癌肿。正如《景岳全书·积聚篇》提及“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多 有积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之。” 四、外邪因素 久坐湿地，寒温失节，湿邪侵淫肠道；外邪损伤脾胃，升降失司，气机不畅，气滞血 瘀，结于肠道，与外邪相搏结；或起居不慎，感受外邪，影响脾胃气机及运化，湿毒瘀邪滞 肠道，发而为本病。《灵枢·百病始生》：“积之所生，得寒乃生，厥乃成积也。”《灵枢 针论》：“四时八风客于经脉之中，为瘤病者也。” 本病病位在大肠，以正虚为本，湿、毒、瘀为标，虚实夹杂而致病； 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断要点 1.临床表现直肠癌早期可见直肠黏膜突起小硬结或无症状，随着癌肿逐渐增大，可 生一系列症状，直肠肿瘤一般进展较慢，自发病到出现明显症状大约需半年以上。 （1)便血：是直肠癌最常见的症状，便血多为红色或暗红色，也可为黏液血便，或脓 血便，有时伴有血块或坏死组织，呈持续性。 （2）大便习惯改变：肿瘤及其分泌物可产生肠道刺激症状，出现便意频繁，排便不尽 感，里急后重等，但排出物多是黏液脓血状物，次数逐渐增多，大便习惯改变。如果出现肠 道狭窄及梗阻现象则大便变细、排便困难、便秘、腹胀及疼痛。 （3）局部症状：直肠下段癌如浸润肛管部可引起局部疼痛，如累及肛管括约肌则可引 起肛门失禁。而肠梗阻患者由于粪便堆积，在梗阻上段有时可打及条索状肿块。 (4)其他：直肠癌晚期如浸润其他脏器及组织，可引起该处病变症状；侵犯骶神经丛 可使骶部及会阴部疼痛；侵犯膀胱、尿道可引起膀胱直肠瘘、尿道直肠瘘，女性可引起阴道 直肠瘘；肝转移后可引起肝肿大、黄疸、腹水等症状；全身症状可有贫血、消瘦等恶病质 表现。 2.直肠指检多可扪及距肛门7~8cm以内的直肠内不规则肿块，有时指套可有血染或 脓血，约95%的直肠癌可于指检时发现，对早期诊断直肠癌有重要的临床意义。 可转。等郑前 3.实验室检查 （1）大便潜血实验：直肠癌患者最常见便血，故大便潜血常可见阳性。 （2）血癌胚抗原检查，痛胚抗原检查无特异性诊断价值，主要用于推断预后、评价疗 效及监测复发。 4.内镜直肠镜、硬管乙状结肠镜一般可以检查全直肠的病变情况，并对所见病处进 行活检，以确定诊断。 5.影像学诊断 钡剂灌肠检查可发现肠腔狭窄或钡影残缺等。CT、MRI、腔内B超可 了解直肠癌浸润情况。CT、MRI可直接观察肿瘤是否侵犯盆腔肌肉、膀胱、前列腺等 般直肠癌术后3个月可作盆腔CT、MRI检查，以便日后随访对比。准NE通则垂不 肠癌肠壁内、外浸润深度。 6. 细胞学、病理学必断 此为金标准。直肠筋同其他哥性肿得一伴，必须有病理学或 胞学检奋证据才能确诊。 （1）成常5施孽豫金：可采用直肠冲洗、直肠镜下副取、肛门直肠教失处指给途片作 （2）病缝意，金、士首防镜、乙状结肠镜通过对肉眼所见病杜进行活检。 二、鉴别诊断 锁肛痔主要应与内痔、息肉、肛漏等直肠良性疾病鉴别。 1.内痔古代认为本病的发生，多因饮食不节，过食辛辣，酒色过度，湿热内生，下 注大肠所致；或因久泻久痢，久坐久立，久忍大便，妇女妊娠而引起阴阳不和，关格壅塞， 经脉流溢，渗漏肠间，以致冲发为痔，或因外感风、湿、燥、热之邪下冲肛门所致；或因内 伤七情，热毒蕴积，气血壅滞下坠，经络不通而瘀滞结聚于肛门，以致冲突为痔。《外科大 成·痔疮》中说：“内痔在肛门之里，大便则出血如箭，解毕用手按，良久方人。”指出内 痔以出血和脱出为主要症状，多为无痛软性肿块，肛门检查可见齿状线上黏膜半球状隆起、 充血，质地不硬，无凹凸不平或菜花样改变。长期反复出血，可引起严重的贫血。 2.直肠息肉属于中医“息肉痔”范畴，本病多因湿热下注大肠，以致肠道气机不利， 经络阻滞，瘀血浊气凝聚而成。多见于儿童，多为单个，有长蒂，表面光滑，可活动。临床 上位置较高的小息肉一般无症状。低位带蒂息肉，大便时可脱出肛外，小的能自行还纳，大 的需用手推回。而多发性息肉常伴腹痛、大便带血或血液与黏液相混。 3.肛漏属于古代文献之“痔瘘”、“漏疮”，主要指直肠与周围皮肤相通形成瘘管， 表现为反复流脓、疼痛、瘙痒。本病的发生，为肛门直肠周围痈疽溃后久不收口，湿热余毒 未尽，蕴结不散，血行不畅所致；或因脾肺肾三脏亏损，或因肛裂损伤感染而生。 【辨证论治】 一、辨证要点 直肠癌临床以便血、大便习惯改变为主要特征。随着肿瘤的增长、浸润，可出现便意频 繁，肛门疼痛，大便失禁，甚至便秘不通，尿意频繁，大肉消脱等。辨证论治时，首先应当 辨证之虚实寒热。概而言之，色暗红或解黏液脓血便或下痢赤白，肛门灼热，里急后重，便 臭难闻，腹痛拒按，多为实证、热证；病程日久，则症见肛门坠胀，便下血色淡红，面色无 华，气短乏力，腹痛喜按，腰膝酸软，形寒肢冷多属虚证、寒证。在病程变化过程中，多有 兼夹，且多为虚实夹杂、寒热并现之证，临证当四诊合参，细心分析。