纵隔肿瘤

第四节纵隔肿瘤 纵隔位于胸廓中央，两肺之间，内有许多重要器官，如大血管、气管、心包、食管、胸 腺及大量脂肪、神经和淋巴管等组织。因其先天发育过程异常或后天囊肿、肿瘤形成，就成 为纵隔肿瘤。纵隔肿瘤有原发和转移、良性和恶性、实质性和囊性之分。原发性纵隔肿瘤起 源于纵隔，比较少见。包括胸腺瘤、胸内甲状腺瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、脂肪瘤、神经 源性肿瘤等，以良性者居多。原发性纵隔肿瘤患者可表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难等症状， 有发热、淋巴结肿大、上腔静脉综合征等方面异常。不同的纵隔肿瘤又有其不同的临床表 现。近年来，纵隔恶性肿瘤的发病率及死亡率有所增加。综合国内外的报道，最常见的纵隔 肿瘤是神经源性肿瘤、畸胎类肿瘤和胸腺瘤。任何年龄均可发生，但发病就诊年龄多在30~ 60岁。不同组织类型的肿瘤好发于不同的年龄组。如畸胎瘤常见于30岁以下的青壮年，胸 内甲状腺瘤常见于50岁左右的中年人。男女发病率相似，但畸胎类肿瘤和胸内甲状腺瘤女 性占多数，支气管囊肿和心包囊肿男性较常见。每种类型的纵隔肿瘤均有其好发部位，如胸 腺肿瘤、畸胎类肿瘤好发于前纵隔，淋巴瘤、支气管或心包囊肿常见于中纵隔，后纵隔以神 经源性肿瘤最常见。纵隔肿瘤的转移以直接侵犯邻近组织如肺、肋骨、胸椎等多见。良性纵 隔肿瘤预后好，与其他脏器的癌症相比即使是恶性的胸腺瘤预后也较好。由于化学疗法和放 疗的讲步，恶性淋巴瘤和恶性胚细胞性肿瘤的预后已有所改善。 中医历代文献中，讲无纵隔肿瘤计词？，但根据其症法、体征等临床表现，属“胸痹” 喘证”、“咳嗽”、“肺积”、“息责”等。（难经》第五十五难“积者，五旺所生，聚者， 六晦所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不蒿其静， 处。脂指出纵隔肿瘤有胸骨后疼痛的症状《中藏经》：“结作寝瘤，陷作痈疽，盛而为喘， 减而为枯。”与胸内甲状腺瘤相近。《素问·奇病论）：“帝 ，是为何病？岐伯日：病名日息积，此不妨于食，不可灸刺，积为导引服药，药不能独治 也。”《济生方》说息贲之状，在右胁下，覆大如杯，喘息奔溢，是为肺积；诊其脉浮而 毛，其色白，其病气逆背痛，少气喜忘，日瞑肤寒，皮中时痛，或如虱喙，或如针刺。”与 肺积（现代医学中的肺癌及纵隔肿瘤）之病名及症状类似。张仲景指出：“劳咳、声哑、声 不能出或喘息有促者此肺脏败也，必死。”与纵隔肿瘤或肺癌引起纵隔淋巴结肿大、压迫 喉返神经所致声音嘶哑是相吻合的，并指出这类疾病预后差。 不品病因病机】不眼补来因书内各 水，味不要户，用受器根，碾间骨为， 文用纵隔肿瘤的发生，多由正气亏虚、情志失调、饮食不节等，导致痰凝、气滞、血瘀，结 于胸中发为本病，是内因与外因共同作用的结果。 一、正气虚弱 人体正气虚弱，素体阳虚，辛劳过度，则胸阳不展，阴寒之邪乘虚而入；或外寒侵袭， 致胸阳痹阻，气机不畅，积久而成为肿瘤。如《诸病源候论》云：“积聚者，由阴阳不和 脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。”《医宗必读·积聚篇》也说：“积之成也，正 气不足，而后邪气踞之。”明确指出外因（邪气）是通过内因（正虚）而致癌的。 天司近常昆野长育父天犬其因。馨管巴彬味登韩，部留量大赵嘉 二、情志内伤 企封囊味卦更实，封恶味封身，锌味父凤自靡帆副股。配朝副腿长 情志不遂，七情失节，导致人体气机升降失常，血液及津液运行不畅，日久形成肿块。 溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁。” 是集量相副爬的同不常民面式李孤合装相韩望土，大机犬巴精，共安常 三、痰油凝聚 一死随代内国合宗。部讽育率白弧灭率麻父的州卦恶副展，来平设气 0痰既是病理产物，又是致病因素，有形之痰略吐可见，无形之痰停于经络，其随气行， 无处不到。痰阻气机，血行不畅，脉络壅滞，痰浊与气血相搏结，乃成本病。朱丹溪曾经指 出：“人身上、中、下，有块者多是痰，痰之为物，随气升降，无处不到。” d酔朝翻的g类怦み。贝常好卦畏朝囊应小味州囊普学支，黄走己当 四、瘀血阻滞 干贝常朝羹时小她管宇支，自巴桥，飘 干贫我鼠州类创商▁配机身 血液运行障碍，影响脏腑功能，郁结日久，结成肿块。元代滑寿《难经本义》谓：“积 蓄也，言血脉不行，蓄积而成病也。” 归纳起来，其主要病机为胸阳不足，痰浊气血瘀阻于胸中，结成瘤块，或心肺气虚，气 血运行无力，瘀血停聚，痰浊内生，结于胸中，发为本病。主要以咳嗽、呼吸困难及胸痛等 为主要症状。其病位在胸膈(肺），与脾、肾密切相关。张景岳指出：“咳症虽多，无非肺 病。”《医学三字经·咳嗽》说：“肺为五脏之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本然之 气，病气干之呛而咳矣。”指出不论何种原因导致的咳嗽，均与肺脏相关。脾与肺关系密 切，脾为生痰之源，肺为贮痰之器。若脾失健运，则痰浊内生，上渍犯肺，气滞痰瘀，日久 结为积块。肺为气之本，肾为气之根，肺主呼吸，肾主纳气，久病伤肾，肾虚气逆亦发为 咳、喘。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断要点 1.临床表现原发性纵隔肿瘤患者约40%无明显的症状，多从常规胸片发现。另外 %有症状的患者多与病变压迫或侵犯周围组织结构有关，或为原发肿瘤伴有的全身综合 。临床常见的症状为胸痛、咳嗽、呼吸困难、乏力、吞咽困难、体重下降及盗汗等。体检 发热、淋巴结肿大、喘鸣、上腔静脉综合征、声带麻痹、霍纳综合征及神经学方面异常。 体到不同的纵隔肿瘤又有其不同的临床症状。 2.影像学诊断放射影像学对纵隔肿瘤的诊断及定位非常重要。标准的后前位及侧位 匈片是检查纵隔肿块的基本方法，可了解到肿块的部位和基本性质，若能对照以往的胸片则 有帮助。CT检查则能进一步明确肿物的部位、范围、大小、轮廓、密度等，并能准确反 央与周围结构的关系，尤其是肿瘤与周围血管的关系，有助于估计手术切除的可能性与危险 生。MRI亦有较好的分辨性，可做冠状面和矢状面成像，在显示纵隔病变与血管性病变、鉴 引横膈上下病变有优势。 3.细胞学、病理学诊断经各种非损伤性检查仍不能明确诊断的纵隔肿块，则需要作 舌检或探查手术以明确诊断并作为治疗的依据。针吸活检、纵隔镜检查、胸腔镜检查及手术 探查都是取得病理学诊断依据的方法，可根据具体的情况来选择不同的方法。 二、鉴别诊断 1.主动脉瘤纵隔肿瘤需与胸部主动脉瘤鉴别。主动脉瘤多见于40岁以上，有高血压 病史的患者，在体检时可听到血管杂音，透视时可见搏动性肿块阴影，在瘤的边缘有时可见 到钙化斑。超声、CT及MRI可鉴别。 2.纵隔淋巴结转移瘤多继发于肺、胃肠道、肾、睾丸、宫颈、乳腺癌等恶性肿瘤， 可同时伴有原发病的临床表现，影像学多见中纵隔块影，可呈圆形、椭圆形、分叶状或不规 则，密度均匀，边缘锐利。 3.纵隔淋巴结结核本病多见于儿童及青少年，可伴有低热、盗汗、咳嗽、胸痛。胸 片在肺门处可见到圆形或分叶状肿块。实验室检查血沉增快，痰结核杆菌检查及结核菌素试 验可呈阳性。 4.脊膜膨出症 是一种先天性畸形，是硬脊膜通过椎骨薄弱区突入胸腔所形成的疝羹 状肿物。多在成年后发病，多见于30~60岁。其形成与椎骨的先天发育缺损有关。以右侧 者多见。胸片显示右后纵隔圆形、密度均匀、边缘光滑较淡的阴影；CT扫描可见肿物影与 脊膜腔相通，密度均匀，并显示相应的椎间孔扩大。 5.胸内甲状腺胸内甲状腺可为甲状腺肿、甲状腺囊肿或腺瘤，多为良性。可分为先 天性迷走甲状腺和后天性胸骨后甲状腺。先天性者皆位于胸内，与颈部甲状腺无关。后天性 者则为颈部甲状腺向下延伸至胸腔。其临床多无症状，少数可表现为胸骨后不适、呼吸困 难，偶见吞咽困难、甲亢等。X线片表现为卵圆形或梭形致密阴影，密度均匀，边缘光滑清 晰，可略呈分叶状，较常见肿瘤内钙化。比一般前纵隔肿瘤的位置高，常在胸腔人口处，向 纵隔一侧或双侧突出。 6.无名动脉迂曲右无名动脉迂曲扩张常与动脉硬化、高血压痛、老年退变及肥胖有 密切关系。右侧胸锁关节旁X线片可于右上纵隔旁出现光滑而界清的形态不同阴影，常伴 有胸主动脉的延长和迂曲。 7.支气管囊肿可发生在纵隔的任何部位，位于气管、支气管旁或支气管隆突附近。 多属先天性疾病，常见于10岁以下儿童。通常无症状，若与支气管或胸膜相通，则形成瘘 管，继发感染时有咳嗽、咳血、脓痰，甚至脓胸。X线检查显示在中纵隔的上中部，气管或 大支气管附近，呈现圆形或椭圆形、密度均匀、边界清晰的块状阴影，无分叶或钙化。若囊 肿与支气管相通，可见到液平面。